Aplicabilitatea dispoziţiilor Legii nr. 95/2006 şi asiguratului-victimă a unei agresiuni, care trebuie să beneficieze de servicii medicale primite, din sfera celor incluse în pachetul de bază asigurat, fără ca spitalul care le-a prestat să poată pretinde

Prin cererea înregistrată la Judecătoria C cu nr. 1155/208/2016, reclamantul SMU din C a chemat în judecată pârâtul DD şi a solicitat obligarea pârâtului la plata sumei de 799,68 lei, actualizată cu rata inflaţiei, reprezentând cheltuieli de spitalizare, arătându-se că pârâtul a fost internat la  SMU din C, în perioada 16.01.2015-21.01.2015, reclamantul cheltuind suma de 799,68 lei, pentru hrană, materiale sanitare, analize de laborator şi alte investigaţii, cu diagnosticul la internare TCC acut, cu fractură frontal agresiune. S-a mai arătat că, deoarece pârâtul DD nu a formulat plângere penală împotriva agresorului, se apreciază că acesta trebuie să achite serviciile medicale de care a beneficiat. În acest sens s-au invocat dispoziţiile art.320 alin.1 din Legea 95/2006, potrivit cărora persoanele, care prin faptele lor aduc daune sănătăţii altei persoane, precum şi daune sănătăţii propriei persoane, din culpă, răspund şi au obligaţia să repare prejudiciul cauzat furnizorului de servicii medicale, reprezentând cheltuieli efective ocazionate de asistenţa medicală acordată. În drept, cererea este întemeiată pe dispoziţiile art.1357 cod civil, art.320 din Legea 95/2006. Prin Sentinţa civilă nr. ../14.06.2016 Judecătoria C a respins acţiunea civilă formulată de reclamant, reţinându-se că pârâtul DD a fost internat la SMU din C, în perioada 16.01.2015-21.01.2015, reclamanta cheltuind suma de 799,68 lei, pentru hrană, materiale sanitare, analize de laborator şi alte investigaţii, cu diagnosticul la internare TCC acut cu fractură frontal agresiune. S-au invocat dispoziţiile art. 313 alin. 1 din Legea nr. 95/2006, aşa cum  a  fost  în  vigoare  la  data  de  21.01.2015, potrivit cărora  persoanele, care prin faptele lor aduc daune sănătăţii altei persoane, răspund potrivit legii şi au obligaţia să repare prejudiciul cauzat furnizorului de servicii medicale reprezentând cheltuielile efective ocazionate de asistenţa medicală acordată, apreciindu-se că acest text este imperativ în privinţa obligaţiei furnizorului de servicii medicale de a recupera cheltuielile de spitalizare ocazionate de asistenţa medicală, însă de la persoanele care prin fapta lor aduc daune sănătăţii altei persoane şi nicidecum de la persoanele agresate. S-au mai invocat şi dispoziţiile art. 92 alin. 1, art. 93, art. 220 din Legea nr. 95/2006, potrivit cărora persoanele care nu fac dovada calităţii de asigurat beneficiază de servicii medicale, în cadrul unui pachet minimal de servicii medicale, prevăzut de prezenta lege, apreciindu-se că nu există o dispoziţie legală care să oblige persoana vătămată  să  formuleze  plângere penală împotriva făptuitorului, astfel că, nu se poate reţine nici faptul că persoana vătămată, prin omisiune nu şi-a îndeplinit o obligaţie prevăzută de lege, astfel încât omisiunea să-i fie imputabilă şi să constituie temei al răspunderii civile. S-a motivat de către instanţa de fond, că legiuitorul, prin instituirea art. 313 a avut în vedere consacrarea cadrului legal de atragere a răspunderii civile a persoanei care a săvârşit agresiunea şi nicidecum de îngrădire a drepturilor persoanei vătămate şi că este absurd a considera că persoana vătămată, dintr-un fapt propriu, beneficiază de asistenţa medicală de urgenţă gratuită, pe când persoana vătămată prin fapta unui terţ să fie obligată la plata acestui serviciu, raţionamentul fiind susţinut şi de argumentul potrivit căruia, în situaţia în care persoana vătămată ar fi avut calitatea de persoana asigurată, prin aplicarea prevederilor art. 313 s-ar realiza o plată nedatorată.

Împotriva acestei sentinţe a formulat apel, în termen legal, reclamantul arătându-se  că a chemat în judecată pe acest pârât, deoarece acesta nu a indicat  cine este persoana vinovată de agresiune şi nici  nu a înţeles să formuleze plângere  penală împotriva  celui ce se face vinovat de agresiunea împotriva sa, iar spitalul, în calitate de furnizor de servicii medicale, are obligaţia de a recupera prejudiciul  cauzat, reprezentând cheltuielile efective ocazionate de asistenţă medicală acordată, pârâtul fiind victima  unei agresiuni, iar sumele ocazionate de spital cu tratamentul  acordat acestuia nu sunt suportate din fondul naţional  de asigurări sociale. Apelantul mai arată că sunt îndeplinite condiţiile răspunderii civile delictuale.

Instanţa, analizând legalitatea şi temeinicia sentinţei apelate în raport de motivele invocate, constată neîntemeiat apelul, fiind invocate dispoziţiile art. 219 din Legea 95/2006, potrivit cărora asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de finanţare a ocrotirii sănătăţii populaţiei, care asigură accesul la un pachet de servicii de pază pentru asiguraţi, iar obiectivele sistemului de asigurări sociale de sănătate sunt protejarea asiguraţilor faţă de costurile serviciilor medicale în caz de boală sau accident şi asigurarea protecţiei asiguraţilor în mod universal, echitabil şi nediscriminatoriu în condiţiile utilizării eficiente a fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate. Aceste obiective se realizează pe baza unor principii prevăzute la acelaşi articol, printre care  se numără şi cel constând în acordarea unui pachet de servicii medicale de bază, în mod echitabil şi nediscriminatoriu, oricărui asigurat, potrivit alin. 3 lit. 9. S-au invocat şi dispoziţiile art. 237, art. 231, art. 221 alin. 1 lit. c, din lege, potrivit cărora asiguraţii beneficiază de pachetul de servicii de bază în caz de boală sau de accident, din prima zi de îmbolnăvire sau de la data accidentului şi până la vindecare, în condiţiile stabilite de lege, având dreptul să beneficieze, printre altele, de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare şi dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu, în condiţiile legii, să beneficieze de servicii medicale în ambulatorii şi in spitale aflate în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, precum şi de servicii medicale de urgenţă. Instanţa de control a apreciat că, din toate prevederile legale şi principiile legale enunţate rezultă că pârâtul avea dreptul la  serviciile medicale prestate de reclamant, în calitatea sa de asigurat care plăteşte contribuţia pentru asigurări de sănătate, fără ca spitalul care le-a prestat să poată pretinde plata contravalorii acestora de la pârâtul-asigurat, ci decontarea acestora de la casa de asigurări de sănătate, invocându-se şi dispoziţiile art. 191 din Legea nr. 95/2006, potrivit cărora contractul de furnizare de servicii medicale al spitalului public cu casa de asigurări sociale de sănătate reprezintă sursa principala a veniturilor în cadrul bugetului le venituri şi cheltuieli şi se negociază de către manager cu conducerea casei de asigurări sociale le sănătate, în funcţie de indicatorii stabiliţi în contractul-cadru de furnizare de servicii medicale. Susţinerea reclamantului potrivit căreia plata contravalorii serviciilor acordate pârâtului nu se cuvine şi pentru motivul că, în pachetul de servicii medicale acordat persoanelor asigurate, nu se cuprind şi îngrijirile medicale acordate pacienţilor care au suferit lezări ale sănătăţii în urma unei agresiuni, a fost înlăturată de instanţă, invocându-se dispoziţiile art. 15 lit. c, art. 17 din HG nr.324/2008, şi apreciind că, în cauză, nu există elemente care să probeze aplicabilitatea dispoziţiilor  art.17 lit. j sau m din H.G. 324/2008.În acest sens s-a precizat că, faptul că pârâtul-asigurat a necesitat îngrijiri medicale în cadrul spitalului ca urmare a unei agresiuni declarate la internare, nu exclude automat serviciile medicale primite din sfera celor incluse în pachetul de bază asigurat, întrucât sub acest aspect nu este relevantă cauza bolii sau a lezării sănătăţii, ci afecţiunea şi tipul îngrijirilor medicale necesare (preventive, curative, de recuperare sau paliative). Ca atare, s-a menţionat că, dacă medicul stabileşte că asiguratul necesită consultaţie, diagnosticare, tratament medical sau chirurgical de natura celor incluse în pachetul de bază conform normelor de aplicare a contractului-cadru de asigurări de sănătate, acestea urmează a fi acordate de către spital şi decontate, chiar dacă starea pacientului a fost determinată de un accident, agresiune sau alte situaţii justificate, cu atât mai mult dacă este vorba despre o urgenţă medicală, împrejurare în care beneficiază de servicii medicale chiar şi persoanele neasigurate, cu atât mai mult cele asigurate. Împrejurarea că spitalele trebuie să întocmească o situaţie cu serviciile medicale prestate ca urmare a unor agresiuni sau accidente şi să o trimită caselor de asigurări de sănătate, nu semnifică excluderea acestor servicii de la decontare, ci urmăreşte realizarea dreptului asigurătorului de a se îndrepta în regres împotriva eventualilor făptuitori vinovaţi pentru producerea leziunilor sănătăţii asiguraţilor. Aceasta a fost şi intenţia legiuitorului la elaborarea dispoziţiilor art. 313 din Legea nr. 5/2006 şi reglementarea acţiunii directe împotriva presupusului agresor pentru recuperarea prejudiciului cauzat constând în cheltuielile efective ocazionate de serviciile medicale acordate victimei şi pe calea legii speciale.

Domenii speta

Spete similare