Cheltuieli medicale efectuate în Germania. Cuantumul sumei de restituit

Cheltuieli medicale efectuate în Germania. Cuantumul sumei de restituit

Legea nr. 554/2004: art. 1 alin. (1), art. 2 alin. (2), art. 18 alin. (3)

Ordin CNAS nr. 729/2009: art. 8 alin. (5), alin. (8)

Regulamentului CEE nr. 71/1408

Regulamentul (CE) nr. 98/1606

Regulamentul (CE) nr. 98/1606

Directiva Parlamentului European şi a Consiliului nr. 2011/24

În ipoteza efectuării de tratament medical în străinătate, urmare la o asemenea deplasare, fără aprobarea prealabilă a Casei de Asigurări de Sănătate, şi după achitarea acestor servicii medicale în străinătate de către beneficiarul lor, rambursarea cheltuielilor se realizează la nivelul celor prevăzute în art. 8 alin. (5) din Ordinul C.N.A.S. nr. 729/2009, cu aplicarea criteriilor I.C.M. şi T.C.P., definite în acest text legal, cu limitarea cuprinsă în alin. (8) al aceluiaşi articol din ordin, în sensul că rambursarea nu poate depăşi contravaloarea în lei a serviciilor medicale achitate de asigurat la cursul B.N.R. din data efectuării plăţii către asigurat.

Curtea de Apel Timişoara, Secţia Contencios administrativ şi fiscal

Decizia civilă nr. 4241 din 13 mai 2014, R.O.

Prin Sentinţa civilă nr. 181/22.01.2013 pronunţată în dosar nr.1512/30/2012*, Tribunalul Timiş a respins excepţiile litispendenţei şi lipsei calităţii procesuale pasive, invocate de pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, a admis acţiunea formulată de reclamanţii B.V. şi B.M., în contradictoriu cu pârâţii Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Timiş, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi  Ministerul Sănătăţii, având ca obiect obligaţia de a face, a obligat pârâtele Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Timiş şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate la plata sumei de 4182,73 euro – echivalentul în lei la data plăţii, la cursul BNR, sumă reprezentând cheltuielile medicale efectuate în Germania pentru fiul minor al reclamanţilor, B.T.F. şi a obligat pârâtul Ministerul Sănătăţii să asigure fondurile necesare plăţii acestei sume.

În cauză au declarat recurs pârâţii Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi Ministerul Sănătăţii şi prin decizia civilă nr. 4241 din 13 mai 2014, Curtea de Apel Timişoara a admis cererile, a modificat sentinţa recurată în sensul că a obligat Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Timiş la plata sumei de 3633,30 lei către reclamanţi.

În motivare s-a reţinut că, prin cererea cu nr. 35670/24.09.2010, reclamanţii B.V. şi B.M. au solicitat pârâtei Casa de Asigurări de Sănătate Timiş, rambursarea cheltuielilor aferente serviciilor medicale efectuate în străinătate cu fiul lor minor, în sumă de 4182,73 Euro.

La data respectivă soluţionarea cererii a căzut sub incidenţa prevederilor Ordinului nr 729/2009 emis de preşedintele C.N.A.S., care la art. 8 alin. (1), a prevăzut următoarele, în privinţa rambursării şi recuperării cheltuielilor reprezentând asistenţă medicală acordată în baza documentelor internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, la care România este parte: „(l) În condiţiile în care un asigurat în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România se deplasează într-un stat membru al Uniunii Europene cu scopul de a primi tratament medical, fără aprobarea prealabilă a casei de asigurări de sănătate unde este luat în evidenţă ca persoană asigurată, acesta suportă contravaloarea serviciilor medicale acordate. (2) La solicitarea scrisă a asiguratului, a unui membru al familiei (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică) sau a unei persoane împuternicite de acesta, însoţită de documente justificative, casa de asigurări de sănătate rambursează contravaloarea serviciilor medicale acordate potrivit alin. (1) şi plătite de acesta, la nivelul tarifelor prevăzute la alin. (5).

(3) După întocmirea notei de calcul al sumei care se rambursează conform prevederilor alin. (2), casa de asigurări de sănătate va solicita alocarea de prevederi bugetare utilizând modelul de solicitare pentru acordare de prevedere bugetară prevăzut la anexa nr. 3.

(4) Rambursarea cheltuielilor în condiţiile alin. (1), (2) şi (3) se efectuează de către casa de asigurări de sănătate unde este luată în evidenţă persoana asigurată către asiguratul care solicită rambursarea, în lei.

(5) Nivelul la care se realizează operaţiunea de rambursare prevăzută la alin. (4) se stabileşte după cum urmează:

a) pentru serviciile medicale de specialitate din ambulatoriu, medicamentele în tratamentul ambulatoriu, precum şi dispozitivele medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu: tarife exprimate prin valoarea definitivă a punctului, stabilită în trimestrul anterior datei la care s-a plătit serviciul, tarife maximale, tarife, procent din tarife, preţuri de referinţă, procent din preţurile de referinţă, preţuri de decontare, prevăzute de actele normative în vigoare care reglementează sistemul de asigurări sociale de sănătate în vigoare la data efectuării plăţii serviciului de către asigurat;

b) pentru spitalizarea continuă: ICM x TCP, unde ICM este cel mai mare indice de case-mix, aferent spitalelor din România şi prevăzut în actele normative care reglementează sistemul de asigurări sociale de sănătate în vigoare la data efectuării plăţii serviciului de către asigurat, iar TCP este tariful pe caz ponderat al aceluiaşi spital, aferent aceluiaşi an;

c) pentru spitalizarea de zi: o treime din suma rezultată în urma aplicării procedurii prevăzute la lit. b).

(6) Rambursarea prevăzută la alin. (4) poate avea loc numai în situaţia în care serviciul medical acordat într-un stat membru al Uniunii Europene şi achitat de către asigurat face parte din pachetul de servicii de bază din sistemul de asigurări sociale de sănătate din România.

(7) Rambursarea prevăzută la alin. (3) se realizează în termen de maximum 90 de zile de la data înregistrării la casa de asigurări de sănătate a cererii asiguratului, însoţită de actele doveditoare.

(7) Rambursarea prevăzută la alin. (3) se realizează în termen de maximum 90 de zile de la finalizarea procedurii de verificare şi avizare de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.

(8) Rambursarea nu trebuie să depăşească contravaloarea în lei a serviciilor medicale achitate de asigurat, la cursul Băncii Naţionale a României din data efectuării plăţii de către asigurat”.

Deci, în ipoteza efectuării de tratament medical în străinătate, urmare la o asemenea deplasare, fără aprobarea prealabilă a Casei de Asigurări de Sănătate, şi după achitarea acestor servicii medicale în străinătate de către beneficiarul lor, rambursarea cheltuielilor se realizează la nivelul celor prevăzute în art. 8 alin. (5) din Ordinul C.N.A.S. nr. 729/2009, cu aplicarea criteriilor I.C.M. şi T.C.P., definite în acest text legal, cu limitarea cuprinsă în alin. (8) al aceluiaşi articol din ordin, în sensul că rambursarea nu poate depăşi contravaloarea în lei a serviciilor medicale achitate de asigurat la cursul B.N.R. din data efectuării plăţii către asigurat.

Întrucât din actele dosarului, a reieşit că reclamanţii s-au deplasat în străinătate cu copilul lor minor, fără aprobarea Casei de Asigurări de Sănătate le sunt aplicabile dispoziţiile Ordinului CNAS nr. 729/2009, astfel că, contravaloarea sumei de bani care putea fi rambursată la data cererii acestora, potrivit criteriilor cuprinse în art. 8 alin. (5) din Ordin se ridică la 3.633,30 lei, motiv pentru care recursul pârâtei Casa de Asigurări de Sănătate Timiş se admite, modificându-se sentinţa în sensul admiterii doar în parte a acţiunii, aşa cum s-a menţionat anterior, conform art. 304 pct. 9 Cod procedură civilă.

Curtea reţine că în mod nelegal a fost admisă integral acţiunea în primă instanţă, în baza Regulamentului CE nr. 1408/71 şi a Directivei nr. 24 a Parlamentului European şi a Consiliului, adoptată în anul 2011.

În ceea ce priveşte această Directivă din anul 2011, Curtea reţine că nu este aplicabilă speţei pentru că la data de 24.09.2010, când reclamanţii au depus cererea pentru rambursarea cheltuielilor medicale la pârâta Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate a Judeţului Timiş acest act normativ european nu a fost în vigoare, deci nu poate fi aplicabil speţei, cunoscut fiind că, în materia contenciosului administrativ, existenţa unui drept vătămat printr-un refuz al administraţiei se raportează exclusiv la momentul acelui refuz, respectiv la actul normativ în vigoare la data formulării cererii de către reclamanţi, aspect sub care soluţia instanţei este nelegală.

În privinţa aplicării Regulamentului CEE nr. 1408/1971, de către Tribunalul Timiş, art. 2 din acesta prevede următoarele: „(1) Prezentul regulament se aplică lucrătorilor salariaţi sau lucrătorilor care desfăşoară activităţi independente şi studenţilor care se află ori s-au aflat sub incidenţa legislaţiei din unul sau mai multe state membre şi care sunt resortisanţi ai unuia dintre statele membre sau sunt persoane apatride ori refugiaţi cu reşedinţa pe teritoriul unuia dintre statele membre, precum şi membrilor familiilor acestora şi supravieţuitorilor lor.

(2) Prezentul regulament se aplică succesorilor lucrătorilor salariaţi sau lucrătorilor care desfăşoară activităţi independente şi studenţilor care s-au aflat sub incidenţa legislaţiei din unul sau mai multe state membre, indiferent de cetăţenia acestor persoane, dacă succesorii acestora sunt resortisanţi ai unuia dintre statele membre sau apatrizi ori refugiaţi cu reşedinţa pe teritoriul unuia dintre statele membre”.

Astfel, în ceea ce priveşte persoanele beneficiare, Curtea reţine că iniţial, Regulamentul nr. 1408/71 viza doar lucrătorii angajaţi, însă, începând cu data de 1 iulie 1982, domeniul de aplicare al acestuia a fost extins la lucrătorii independenţi.

Regulamentul viza, de asemenea, membrii familiilor lucrătorilor angajaţi şi independenţi şi persoanele aflate în îngrijirea acestora, precum şi apatrizii şi refugiaţii.

Prin Regulamentul (CE) nr. 1606/98 al Consiliului din 29 iunie 1998, Consiliul a extins domeniul de aplicare al Regulamentului nr. 1408/71 cu scopul de a acorda funcţionarilor publici acelaşi statut de care beneficiază restul populaţiei în ceea ce priveşte drepturile generale legale de pensie acordate în statele membre.

Regulamentul (CEE) nr. 307/1999 din 8 februarie 1999 a extins domeniul de aplicare al regulamentului la toate persoanele asigurate, în special la studenţi şi la persoanele care nu desfăşoară activităţi remunerate.

De asemenea, Regulamentul (CE) nr. 859/2003 al Consiliului din 14 mai 2003 a extins domeniul de aplicare a regulamentului în vederea reglementării situaţiei resortisanţilor ţărilor terţe, cu condiţia ca aceştia să fie rezidenţi în mod legal pe teritoriul Uniunii.

Deci, acest regulament priveşte exclusiv persoanele enumerate în conţinutul său şi nu se poate extinde aplicarea sa la acei cetăţeni care se deplasează în străinătate pentru efectuarea de tratamente medicale.

Aşa fiind, reclamanţii nu puteau beneficia de eliberarea ulterioară a formularului E 112 pentru că nu intră în categoria persoanelor enumerate în Regulamentul CEE nr. 1408/1971.

Domenii speta

Spete similare