Ordin 632/2006 - Ordinul 632 din 1 iunie 2006

Ordin 632/2006 pentru aprobarea modelului declaratiei de interese, al declaratiei referitoare la incompatibilitati si al declaratiei de avere

Având în vedere Referatul de aprobare al Serviciului juridic nr. E.N. 142/2006,

în conformitate cu prevederile art. 187 alin. (4) şi (5) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, în temeiul dispoziţiilor Hotărârii Guvernului nr. 168/2005 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare,

ministrul sănătăţii publice emite prezentul ordin.

 

Art. 1. - Se aprobă modelul declaraţiei de interese pe care au obligaţia de a o depune persoanele din conducerea spitalului public, respectiv managerul, membrii comitetului director, şefii de secţie, de laborator sau de servicii, precum şi membrii consiliului consultativ, prevăzut în anexa nr. 1.

Art. 2. - Se aprobă modelul declaraţiei referitoare la incompatibilităţi, pe care au obligaţia de a o depune persoanele din conducerea spitalului public, respectiv managerul, membrii comitetului director, şefii de secţie, de laborator sau de servicii, precum şi membrii consiliului consultativ, prevăzut în anexa nr. 2.

Art. 3. - Se aprobă modelul declaraţiei de avere pe care au obligaţia de a o depune persoanele din conducerea spitalului public, respectiv managerul, membrii comitetului director, şefii de secţie, de laborator sau de servicii, precum şi membrii consiliului consultativ, prevăzut în anexa nr. 3.

Art. 4. - Anexele nr. 1-3 fac parte integrantă din prezentul ordin.

Art. 5. - Prezentul ordin se va publica în Monitorul Oficial al României, Partea I.

 

Ministrul sănătăţii publice,

Gheorghe Eugen Nicolăescu

 

ANEXA Nr. 1

 

UNITATEA SANITARĂ ............................

DECLARAŢIE DE INTERESE A MANAGERULUI

 

Numele.............................................................................................................................

Prenumele.........................................................................................................................

Funcţia..............................................................................................................................

Adresa profesională

 

Locul de muncă................................................................................................................

Adresa...............................................................................................................................

Str................................................................................................................ nr...............................................................

Codul poştal  ............................. Localitatea ................................................................................................................

Numărul de telefon (serviciu) ................................, numărul de telefon (acasă) ............................, numărul de telefon (mobil) .........................., numărul de fax ...................................., adresa de e-mail ................................................................

 

A. Interese personale

 

Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile producătoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparatură medicală, precum şi cu reprezentanţele din ţară ale societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparatura medicală.

1.   Participare financiară la capitalul unei societăţi din categoriile menţionate mai sus:

                                                                        |_|  niciuna

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

(Denumirea societăţii ........................)                                        (Natura participării financiare)

(deţinere de acţiuni)

2.  Activitate/activităţi care conduce/conduc la o remunerare personală

2.1. Legătură/legături durabilă/durabile sau permanentă/permanente (LD) (contract de muncă cu remunerare regulată)

                                                                          |_|  niciuna

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

(Denumirea societăţii)                                                       (Natura legăturii durabile sau permanente)

2.2.  Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): conferinţe şi alte acţiuni de formare

                                                                          |_|  niciuna

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

(Denumirea societăţii)                                                (Subiectul conferinţelor sau acţiunilor de formare)

2.3.  Altele

                                                                           |_|  niciuna

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

(Denumirea societăţii)                                                                          (Natura activităţii)

3.  Altă/alte legătură/legături (fără remunerare) (FR)

                                                                           |_|  niciuna

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

(Denumirea societăţii)                                                                           (Natura activităţii)

4.   Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţi comerciale, indiferent de profilul acestora: producţie, prestări de servicii, distribuţie, import în orice domeniu de activitate, precum şi cu reprezentanţele din ţară ale societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau exportatoare.

 

B. Interese ale soţului/soţiei

 

Numele şi prenumele........................................................................................................

Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile producătoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparatură medicală, precum şi cu reprezentanţele din ţară ale societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparatură medicală.

1.   Participare financiară la capitalul unei societăţi din categoriile menţionate mai sus:

                                                                          |_|  niciuna

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

(Denumirea societăţii ........................)                                                (Natura participării financiare)

(deţinere de acţiuni)

2.  Activitate/activităţi care conduce/conduc la o remunerare personală

2.1.  Legătură/legături durabilă/durabile sau permanentă/permanente (LD) (contract de muncă cu remunerare regulată)

                                                                            |_|  niciuna

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

(Denumirea societăţii)                                                                (Natura legăturii durabile sau permanente)

2.2.  Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): conferinţe şi alte acţiuni de formare

                                                                              |_|  niciuna

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

(Denumirea societăţii)                                                       (Subiectul conferinţelor sau acţiunilor de formare)

2.3.  Altele                                                              |_| niciuna                                                                                                

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

(Denumirea societăţii)                                                       (Natura activităţii)

3.  Altă/alte legătură/legături (fără remunerare) (FR)

                                                                                |_|  niciuna

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

(Denumirea societăţii)                                                                           (Natura activităţii)

4.   Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţi comerciale, indiferent de profilul acestora: producţie, prestări de servicii, distribuţie, import în orice domeniu de activitate, precum şi cu reprezentanţele din ţară ale societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau exportatoare.

 

C. Interese ale rudelor de gradul I (părinţi, copii, fraţi)

 

Numele, prenumele şi tipul de rudenie

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile producătoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparatură medicală, precum şi cu reprezentanţele din ţară ale societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparatură medicală.

1.  Participare financiară la capitalul unei societăţi din categoriile menţionate mai sus:

                                                                            |_|  niciuna

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

(Denumirea societăţii ........................)                                              (Natura participării financiare)

(deţinere de acţiuni)

2.  Activitate/activităţi care conduce/conduc la o remunerare personală

2.1.   Legătură/legături durabilă/durabile sau permanentă/permanente (LD) (contract de muncă cu remunerare regulată)

                                                                             |_|  niciuna

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

(Denumirea societăţii)                                                                (Natura legăturii durabile sau permanente)

2.2.   Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): studii clinice şi lucrări ştiinţifice

                                                                             |_|  niciuna

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

(Denumirea societăţii)                                                                   (Natura studiilor sau lucrărilor ştiinţifice)

2.3.   Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): rapoarte de expertiză

                                                                             |_|  niciuna

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

(Denumirea societăţii)                                                              (Denumirea produsului pentru care s-a întocmit      

                                                                                                                   raportul de expertiză)

2.4.   Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): activităţi de consiliere

                                                                               |_|  niciuna

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

(Denumirea societăţii)                                                                      (Natura activităţii de consiliere)

2.5.   Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): conferinţe şi alte acţiuni de formare

                                                                                |_|  niciuna

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

(Denumirea societăţii)                                                          (Subiectul conferinţelor sau acţiunilor de formare)

2.6.  Altele                                                                |_| niciuna                                                                                                                                                                              

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

(Denumirea societăţii)                                                                              (Natura activităţii)

3.  Altă/alte legătură/legături (fără remunerare) (FR)

                                                                                   |_|  niciuna

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

(Denumirea societăţii)                                                                              (Natura activităţii)

4.   Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţi comerciale, indiferent de profilul acestora: producţie, prestări de servicii, distribuţie, import în orice domeniu de activitate, precum şi cu reprezentanţele din ţară ale societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau exportatoare.

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

D. Interese ale persoanelor aflate în întreţinere

 

Numele şi prenumele

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile producătoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparatură medicală, precum şi cu reprezentanţele din ţară ale societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparatură medicală.

1. Participare financiară la capitalul unei societăţi din categoriile menţionate mai sus:

                                                                                |_|  niciuna

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

(Denumirea societăţii ........................)                                                  (Natura participării financiare)

(deţinere de acţiuni)

2. Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţi comerciale, indiferent de profilul acestora: producţie, prestări de servicii, distribuţie, import în orice domeniu de activitate, precum şi cu reprezentanţele din ţară ale societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau exportatoare.

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Subsemnatul/Subsemnata  .........................................................................................................................................,

declar prin prezenta, pe propria răspundere, că toate interesele directe sau indirecte susceptibile de a aduce atingere obiectivitătii de care trebuie să fac dovadă în cadrul mandatului meu sunt enumerate mai sus.

Mă angajez să declar imediat orice modificare apărută în legătură cu cele menţionate mai sus.

 

Data .......................................                             Semnătura ..........................................

UNITATEA SANITARĂ ...........................

DECLARAŢIE   DE   INTERESE

a membrilor comitetului director, consiliului consultativ, personalului cu funcţii de conducere (şef de secţie, şef de laborator, şef de serviciu)

 

Numele.................................................................................................................

Prenumele.............................................................................................................

Funcţia..................................................................................................................

Adresa profesională

 

Locul de muncă................................................................................................................

Adresa...............................................................................................................................

Str................................................................................................... nr............................................................................

Codul postal ............................. Localitatea ................................................................................................................

Numărul de telefon (serviciu) ..............................., numărul de telefon (acasă) ............................, numărul de telefon (mobil) .........................., numărul de fax ...................................., adresa de e-mail ..............................................................

 

A. Interese personale

 

Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile producătoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparatură medicală, precum şi cu reprezentanţele din ţară ale societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparatură medicală.

1.   Participare financiară la capitalul unei societăţi din categoriile menţionate mai sus:

                                                                               |_|  niciuna

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

(Denumirea societăţii ........................)                                           (Natura participării financiare)

(deţinere de acţiuni)

2.  Activitate/activităţi care conduce/conduc la o remunerare personală

2.1.   Legătură/legături durabilă/durabile sau permanentă/permanente (LD) (contract de muncă cu remunerare regulată)

                                                                               |_|  niciuna

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

(Denumirea societăţii)                                                               (Natura legăturii durabile sau permanente)

2.2.  Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): conferinţe şi alte acţiuni de formare

                                                                               |_|  niciuna

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

(Denumirea societăţii)                                            (Subiectul conferinţelor sau acţiunilor de formare)

2.3.  Altele

                                                                               |_|  niciuna

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

(Denumirea societăţii)                                                                        (Natura activităţii)

3.  Altă/alte legătură/legături (fără remunerare) (FR)

                                                                               |_|  niciuna

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

(Denumirea societăţii)                                                                          (Natura activităţii)

4.   Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţi comerciale, indiferent de profilul acestora: producţie, prestări de servicii, distribuţie, import în orice domeniu de activitate, precum şi cu reprezentanţele din ţară ale societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau exportatoare.

 

B. Interese ale soţului/soţiei

 

            Numele şi prenumele .......................................................................................................

Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile producătoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparatură medicală, precum şi cu reprezentanţele din ţară ale societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparatură medicală.

1.  Participare financiară la capitalul unei societăţi din categoriile menţionate mai sus:

                                                                                 |_|  niciuna

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

(Denumirea societăţii ........................)                                             (Natura participării financiare)

(deţinere de acţiuni)

2.  Activitate/activităţi care conduce/conduc la o remunerare personală

2.1.   Legătură/legături durabilă/durabile sau permanentă/permanente (LD) (contract de muncă cu remunerare regulată)

                                                                                 |_|  niciuna

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

(Denumirea societăţii)                                              (Natura legăturii durabile sau permanente)

2.2.   Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): conferinţe şi alte acţiuni de formare

                                                                                  |_|  niciuna

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

(Denumirea societăţii)                                        (Subiectul conferinţelor sau acţiunilor de formare)

2.3.  Altele

                                                                                   |_|  niciuna

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

(Denumirea societăţii)                                                                    (Natura activităţii)

3.  Altă/alte legătură/legături (fără remunerare) (FR)

                                                                                    |_|  niciuna

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

(Denumirea societăţii)                                                                   (Natura activităţii)

4.   Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţi comerciale, indiferent de profilul acestora: producţie, prestări de servicii, distribuţie, import în orice domeniu de activitate, precum şi cu reprezentanţele din ţară ale societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau exportatoare.

 

C. Interese ale rudelor de gradul I (părinţi, copii, fraţi)

 

Numele, prenumele şi tipul de rudenie

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile producătoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparatură medicală, precum şi cu reprezentanţele din ţară ale societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparatură medicală.

1.  Participare financiară la capitalul unei societăţi din categoriile menţionate mai sus:

                                                                                   |_|  niciuna

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

 (Denumirea societăţii ........................)                                 (Natura participării financiare)

(deţinere de acţiuni)

2.  Activitate/activităţi care conduce/conduc la o remunerare personală

2.1.   Legătură/legături durabilă/durabile sau permanentă/permanente (LD) (contract de muncă cu remunerare regulată)

                                                                                       |_|  niciuna

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

(Denumirea societăţii)                                              (Natura legăturii durabile sau permanente)

2.2.   Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): studii clinice şi lucrări ştiinţifice

                                                                                         |_|  niciuna

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

(Denumirea societăţii)                                               (Natura studiilor sau lucrărilor ştiinţifice)

2.3.  Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): rapoarte de expertiză

                                                                                          |_|  niciuna

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

(Denumirea societăţii)                                              (Denumirea produsului pentru care s-a

                                                                                                         întocmit raportul de expertiză)

2.4.  Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): activităţi de consiliere

                                                                                           |_|  niciuna

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

(Denumirea societăţii)                                            (Natura activităţii de consiliere)

2.5.  Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): conferinţe şi alte acţiuni de formare

                                                                                             |_|  niciuna

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

(Denumirea societăţii)                                     (Subiectul conferinţelor sau acţiunilor de formare)

2.6.  Altele                                                                            |_| niciuna                                                                                        

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

(Denumirea societăţii)                                               (Natura activităţii)                                                 

3.  Altă/alte legătură/legături (fără remunerare) (FR)

                                                                                              |_|  niciuna

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

                   (Denumirea societăţii)                                                     (Natura activităţii)                                                           

4.   Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţi comerciale, indiferent de profilul acestora: producţie, prestări de servicii, distribuţie, import în orice domeniu de activitate, precum şi cu reprezentanţele din ţară ale societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau exportatoare.

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

D. Interese ale persoanelor aflate în întreţinere

 

Numele şi prenumele

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile producătoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparatură medicală, precum şi cu reprezentanţele din ţară ale societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparatură medicală.

1.   Participare financiară la capitalul unei societăţi din categoriile menţionate mai sus:

                                                                                                       |_|  niciuna

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

...........................................................                ..........................................................

(Denumirea societăţii ........................)                                      (Natura participării financiare)

             (deţinere de acţiuni)             

2.   Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţi comerciale, indiferent de profilul acestora: producţie, prestări de servicii, distribuţie, import în orice domeniu de activitate, precum şi cu reprezentanţele din ţară ale societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau exportatoare.

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Subsemnatul/Subsemnata .............................................................................................

declar prin prezenta, pe propria răspundere, că toate interesele directe sau indirecte susceptibile de a aduce atingere obiectivitătii de care trebuie să fac dovadă în cadrul mandatului meu sunt enumerate mai sus.

Mă angajez să declar imediat orice modificare apărută în legătură cu cele menţionate mai sus.

 

Data .......................................                                Semnătura ........................................

 

UNITATEA SANITARĂ ........................................

 

ANEXA Nr. 2

DECLARAŢIE

a managerului persoană fizică, a membrilor comitetului director, a şefilor de secţie, de laborator sau de serviciu, referitoare la incompatibilităţi

 

Subsemnatul/Subsemnata ................................................................................................

Domiciliat/domiciliată în .................................................................................................

Adresa profesională .........................................................................................................

 

Declar prin prezenta, pe propria răspundere, că nu mă aflu în niciuna dintre situaţiile de incompatibilitate de mai jos:

1.   Nu exercit nicio altă funcţie salarizată, nesalarizată sau/şi indemnizată, inclusiv în cadrul vreunei autorităţi executive, legislative ori judecătoreşti.

2.  Nu exercit nicio altă activitate sau funcţie de manager, inclusiv neremunerată.

3.  Nu exercit nicio activitate sau funcţie în structurile de conducere ale unei alte unităţi spitaliceşti.

4.  Nu exercit nicio funcţie în cadrul organizaţiilor sindicale sau patronale de profil.

Dau prezenta declaraţie cunoscând dispoziţiile art. 292 din Codul penal referitoare la infracţiunea de fals în declaraţii. Mă angajez să declar imediat orice modificare apărută în legătură cu cele menţionate mai sus.

 

Semnătura ...................................

Data .............................................

 

ANEXA Nr. 3

 

DECLARAŢIE   DE   AVERE

a managerului, a membrilor comitetului director, a şefilor de secţie, de laborator sau de serviciu

 

Subsemnatul/Subsemnata ......................................, având funcţia de ............................... la ......................................., declar pe propria răspundere că împreună cu familia1) deţin următoarele active şi datorii:

 

I. Bunuri imobile

 

1.      Terenuri

 

Notă:

Se vor declara inclusiv cele aflate în alte ţări.

 

Adresa

Categoria*)

Anul dobândirii

Suprafaţa

Cota-parte

Valoarea de impozitare

Modul de dobândire

Titularul

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*) Categoriile indicate sunt: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) luciu de apă; (5) alte categorii de terenuri extravilane, dacă sunt în circuitul civil.

2. Clădiri

 

Notă:

Se vor declara inclusiv cele aflate în alte ţări.

 

Adresa

Categoria*)

Anul dobândirii

Suprafaţa

Cota-parte

Valoarea de impozitare

Modul de dobândire

Titularul2)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*) Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) casă de locuit; (3) casă de vacanţă; (4) spaţii comerciale/de producţie.

 

II. Bunuri mobile

 

1. Autovehicule/autoturisme, tractoare, maşini agricole, şalupe, iahturi şi alte mijloace de transport care sunt supuse înmatriculării, potrivit legii.

 

Natura

Marca

Număr de bucăţi

Anul de fabricaţie

Modul de dobândire

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Bunuri sub formă de metale preţioase, bijuterii, obiecte de artă si de cult, colecţii de artă si numismatică, obiecte care fac parte din patrimoniul cultural naţional ori universal sau altele asemenea, a căror valoare însumată depăşeşte 5.000   de euro.

 

Notă:

Se vor declara toate bunurile aflate în proprietate, indiferent dacă ele se află sau nu pe teritoriul României la momentul declarării.

 

Descriere sumară

Anul dobândirii

Valoarea estimată

 

 

 

 

 

 

 

III. Bunuri mobile a căror valoare depăşeşte 1.000 de euro fiecare şi bunuri imobile înstrăinate în ultimele 12 luni

 

Natura bunului înstrăinat

Data înstrăinării

Persoana către care s-a înstrăinat

Forma înstrăinării

Valoarea

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IV. Active financiare

 

1. Conturi şi depozite bancare, fonduri de investiţii, forme echivalente de economisire şi investire, dacă valoarea însumată a acestora depăşeşte 5.000 de euro.

 

Notă:

Se vor declara inclusiv cele aflate în bănci sau instituţii financiare din străinătate.

 

Instituţia care administrează şi adresa acesteia

Tipul*)

Valuta

Deschis în anul

Sold/Valoarea la zi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*) Categoriile indicate sunt: (1) cont curent sau echivalente (inclusiv card); (2) depozit bancar sau echivalente; (3) fonduri de investiţii sau echivalente, inclusiv fonduri private de pensii sau alte sisteme cu acumulare.

2. Plasamente, investiţii directe şi împrumuturi acordate, dacă valoarea de piaţă însumată a tuturor acestora depăşeşte 5.000 de euro.

 

Notă:

Se vor declara investiţiile şi participările în străinătate.

 

Emitentul titlului/Societatea în care persoana este acţionar sau asociat/beneficiar de împrumut

Tipul*)

Număr de titluri/ cota de participare

Valoarea totală la zi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*) Categoriile indicate sunt: (1) hârtii de valoare deţinute (titluri de stat, certificate, obligaţiuni); (2) acţiuni sau părţi sociale în societăţi comerciale; (3) împrumuturi acordate în nume personal.

3. Alte active producătoare de venituri nete, care însumate depăşesc echivalentul a 5.000 de euro pe an. notă: Se vor declara inclusiv cele aflate în străinătate.

 

V. Datorii

 

Debite (inclusiv taxe neachitate), ipoteci, garanţii emise în beneficiul unui terţ, bunuri achiziţionate în sistem leasing şi alte asemenea bunuri, dacă valoarea însumată a tuturor acestora depăşeşte 5.000 de euro.

 

Notă:

Se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate în străinătate.

 

Creditor

Contractat în anul

Scadent la

Valoare

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VI. Cadouri

 

Servicii sau avantaje primite gratuit ori subvenţionate faţă de valoarea de piaţă din partea unei persoane, organizaţii, societăţi comerciale, regii autonome, companii/societăţi naţionale sau instituţii publice româneşti ori străine, inclusiv burse, credite, garanţii, decontări de cheltuieli sau altele asemenea, a căror valoare individuală depăşeşte 1.000 de euro.*)

 

Cine a realizat venitul

Sursa venitului: numele şi adresa

Serviciul prestat/Obiectul generator de venit

Venitul anual încasat

1.1. Titular

 

 

 

 

 

 

 

1.2. Sot/sotie

 

 

 

 

 

 

 

1.3. Copii

 

 

 

 

*) Se exceptează de la declarare cadourile şi trataţiile uzuale primite din partea rudelor de gradul I şi II.

VII. Venituri ale declarantului şi ale membrilor săi de familie, realizate în ultimul an fiscal încheiat (potrivit art. 41 din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificările şi completările ulterioare)

 

Notă:

Se vor declara inclusiv veniturile provenite din străinătate.

 

Cine a realizat venitul

Sursa venitului: numele şi adresa

Serviciul prestat/Obiectul generator de venit

Venitul anual încasat

1. Venituri din salarii

 

 

 

1.1. Titular

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Venituri din activităţi independente

 

 

 

2.1. Titular

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.2. Sot/sotie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Venituri din cedarea folosinţei bunurilor

 

 

 

3.1. Titular

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.2. Sot/sotie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Venituri din investiţii

 

 

 

4.1. Titular

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cine a realizat venitul

Sursa venitului: numele şi adresa

Serviciul prestat/Obiectul generator de venit

Venitul anual încasat

4.2. Sot/sotie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Venituri din pensii

 

 

 

5.1. Titular

 

 

 

 

 

 

 

5.2. Sot/sotie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6. Venituri din activităţi agricole

 

 

 

6.1. Titular

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6.2. Sot/sotie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7. Venituri din premii si jocuri de noroc

 

 

 

7.1. Titular

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7.2. Sot/sotie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7.3. Copii

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8. Venituri din alte surse

 

 

 

8.1. Titular

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8.2. Sot/sotie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8.3. Copii

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1)   Prin familie se înţelege soţul/soţia şi copiii aflaţi în întreţinerea acestora.

2)  La „titular" se menţionează, în cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul, soţul/soţia, copilul), iar în cazul bunurilor în coproprietate, cota-parte şi numele coproprietarilor.

Prezenta declaraţie constituie act public şi răspund, potrivit legii penale, pentru inexactitatea sau caracterul incomplet al datelor menţionate.

 

Data completării ..............................                                                  

Semnătura ..................................