Competența materială în litigiile având ca obiect anularea actelor de control efectuate de casele de asigurări de sănătate

Prin cererea iniţial înregistrată pe rolul Tribunalului Botoşani – Secţia a II-a de contencios administrativ şi fiscal în data de 21.08.2017 sub nr. ..../40/2017, reclamantul C.M.A. Dr. A., în contradictoriu pârâta Casa de Asigurări de Sănătate B., a solicitat anularea sancţiunii „avertisment” aplicată de pârâtă prin adresele 18.228/14.07.2017, 18229/ 14.07.2017, 18.230/14.07.2017, 18.231/14.07.2017, 18232/14.07.2017, date ca urmare a Raportului de Control nr. 18.169/13.07.2017 şi anularea Procesul-verbal de constatare nr. 16823/27.06.2017.

În motivare, a arătat că a fost sancţionat în mod nelegal de echipa de control a CJAS B. pentru încălcarea obligaţiilor contractuale prev. la art. 7 lit. h), k), l), w) şi aa) din Contractul de furnizare servicii medicale în asistenţă medicală primară, încheiat între părţi, obligaţii relative la: modul de prescriere a medicamentelor cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu (pct. 1 acţiune); acordarea de servicii medicale din pachetul de servicii medicale de bază (pct. 2 acţiune); respectarea dreptului la libera alegere de către asigurat a medicului şi furnizorului (pct. 3 acţiune); utilizarea formularului de prescripţie medicală electronică pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală din sistemul asigurărilor sociale de sănătate (pct. 4 acţiune); recomandarea tratamentului asiguraţilor, cu respectarea condiţiilor privind modalităţile de prescriere a medicamentelor (pct. 5 acţiune); acordarea de servicii prev. în pachetul minimal de servicii şi pachetul de servicii de bază, în limita competenţei profesionale (pct. 6 acţiune). La pct. 7 din acţiune s-a precizat că toate serviciile enumerate au fost efectuate şi raportate corect, nu în scopul realizării de venituri şi nefiind înregistrată la plată. La pct. 8 a precizat reclamantul că pretinsele încălcări semnalate sunt imposibil de încălcat din punct de vedere tehnic, iar la ultimul punct din acţiune (pct. 9) s-a arătat că tabelele care i-au fost remise nu le sunt opozabile, fiind elaborate prin interogarea sistemului SIUI de către CJAS B.

Pârâta Casa de Asigurări de Sănătate B. a depus întâmpinare, prin care a invocat excepţia necompetenţei materiale a Tribunalului Botoşani – Secţia a II-a civilă, de contencios administrativ.

A arătat că, potrivit art. 255 alin. 1 din Legea nr. 95/2006, raporturile dintre furnizorii de servicii medicale şi casele de asigurări sunt raporturi juridice civile, reprezintă acţiuni multianuale şi se stabilesc şi se desfăşoară pe bază de contract.

Având în vedere art. 255 alin. 1 din Legea nr. 95/2006 şi prevederile art. 95 Noul Cod procedură civilă, pârâta a considerat că aparţine Judecătoriei Botoşani competenţa de soluţionare a prezentei cauze.

Cu privire la fondul cauzei, pârâta a pus concluzii de respingere a acţiunii ca neîntemeiată.

Prin Încheierea din data de 06 decembrie 2017, Tribunalul Botoşani - Secţia a II-a civilă, de contencios administrativ şi fiscal a admis excepţia de necompetenţă materială a Tribunalului Botoşani Secţia a II-a civilă, de contencios administrativ şi fiscal şi a declinat competenţa de soluţionare a cauzei în favoarea Tribunalului Botoşani - Secţia I Civilă.

Învestit astfel, Tribunalul Botoşani - Secţia I Civilă a reînregistrat pricina la data de 13 decembrie 2017 sub nr. .../40/2017*, dosarul fiind soluţionat prin Sentinţa civilă nr. 265/06.03.2018, în sensul admiterii excepţiei de necompetenţă materială a Tribunalului Botoşani invocată din oficiu şi a declinării competenţei de soluţionare a cererii în favoarea Judecătoriei Botoşani.

În motivare, Tribunalul a reţinut că competenţa de soluţionare a plângerii de faţă este expres prevăzută în competenţa judecătoriei în a cărei rază teritorială a fost săvârşită contravenţia, iar potrivit deciziei 152 a preşedintelui CAS B. controlul s-a efectuat la sediul din ....

Dosarul a fost înregistrat în data de 14.03.2018 pe rolul Judecătoriei Botoşani, sub acelaşi nr. de dosar ..../40/2017*.

La primul termen de judecată din data de 20.04.2018, instanţa a invocat din oficiu excepţia necompetenţei materiale a Judecătoriei Botoşani.

Prin sentinţa civilă nr. 1813 din 24 aprilie 2018 Judecătoria Botoşani a admis excepția de necompetenţă materială a Judecătoriei Botoșani invocată de instanță din oficiu; a constatat că există conflict de competență negativ între Tribunalul Botoșani și Judecătoria Botoșani, iar în temeiul art. 134 Cod de procedură civilă a dispus suspendarea cauzei şi trimiterea dosarului Curții de Apel Suceava pentru pronunțarea regulatorului de competenţă, pentru următoarele considerente:

Obiectul cererii de chemare în judecată nu este plângere contravenţională, care ar fi de competenţa Judecătoriei Botoşani în temeiul art. 32 alin. 1 din O.G. nr. 2/2001, ci o cerere în anularea unor adrese prin care s-au aplicat avertismente şi a procesului-verbal de constatare nr. 16823/27.06.2017 întocmit de structura de control din cadrul C.A.S. B., astfel cum au fost indicate în cererea de chemare în judecată.

Prin Ordinul nr. 1012/10.12.2013 al Preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, s-au aprobat Normele Metodologice privind activitatea structurilor de control din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.

În anexa 1 la Ordinul menţionat anterior, pct. 5.2.2.2.4. stabileşte următoarele „În activitatea de control, membrii echipelor vor utiliza tehnicile, formularele şi instrumentele de control specifice pentru atingerea obiectivelor. Principalele tehnici, formulare şi instrumente utilizate sunt: (...)

2. formulare:

a) procesul-verbal de constatare este un document în care se consemnează constatările echipei de control şi trebuie întocmit obligatoriu în cadrul acţiunilor de control efectuate asupra furnizorilor de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale şi materiale sanitare. Modelul şi procedura de întocmire şi înregistrare sunt prevăzute în anexa nr. 5. Entitatea controlată va semna procesul-verbal de constatare şi, în termen de maximum 3 zile lucrătoare de la semnarea/primirea acestuia, poate formula în scris casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală obiecţiuni faţă de consemnările din procesul-verbal de constatare;

b) nota de constatare este un document în care se consemnează constatările echipei de control în situaţia în care niciun reprezentant autorizat al entităţii controlate nu este prezent. Modelul şi procedura de întocmire şi înregistrare sunt prezentate în anexa nr. 6;

c) procesul-verbal de constatare şi sancţionare a contravenţiilor este un document prin care se aplică sancţiunile contravenţionale stabilite de lege pentru care competenţa aparţine structurilor de control şi care se întocmeşte în conformitate cu dispoziţiile Ordonanţei Guvernului nr. 2/2001 privind regimul juridic al contravenţiilor, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 180/2002, cu modificările şi completările ulterioare. Modelul este prezentat în anexa nr. 6^1;”.

Actele contestate de reclamant nu reprezintă procese-verbale de contravenţie, întrucât nu sunt întocmite după modelul prezentat în anexa nr. 6^1 la Ordinul nr. 1012/10.12.2013, nu poartă denumirea de proces-verbal de contravenţie şi nici nu conţin menţiunea specifică proceselor-verbale de contravenţie, potrivit căreia „Împotriva prezentului proces-verbal, care ţine loc şi de înştiinţare de plată, se poate face plângere în termen de 15 zile calendaristice de la data încheierii ori, după caz, a comunicării acestuia.”.

Reclamantul a parcurs deja etapa specifică contestării unui proces-verbal de constatare (iar nu a unui proces-verbal de constatare şi sancţionare a contravenţiilor), astfel cum aceasta este reglementată la pct. 5.2.2.2.4. lit. a) „Entitatea controlată va semna procesul-verbal de constatare şi, în termen de maximum 3 zile lucrătoare de la semnarea/primirea acestuia, poate formula în scris casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală obiecţiuni faţă de consemnările din procesul-verbal de constatare;”.

În concluzie, astfel cum în mod corect a reţinut Tribunalul Botoşani – Secţia a II-a civilă, de contencios administrativ şi fiscal prin încheierea pronunţată la data de 06.12.2017, întrucât raporturile contractuale dintre C.A.S. B. şi cabinetul medical asociat sunt calificate de lege ca fiind raporturi civile, în baza art. 94 C.pr.civ., competenţa de soluţionare a litigiilor izvorâte din aceste raporturi revine instanței de drept comun, respectiv Tribunalului Botoşani – Secţia I civilă, în baza art. 95 pct. 1 C.pr.civ.

Examinând actele şi lucrările dosarului, Curtea constată că în cauză există un conflict negativ de competenţă între Judecătoria Botoşani şi Tribunalul Botoșani - Secţia I civilă.

Conform art. 133 C.pr.civ., există conflict de competenţă:

1. când două sau mai multe instanţe se declară deopotrivă competente să judece acelaşi proces;

2. când două sau mai multe instanţe şi-au declinat reciproc competenţa de a judeca acelaşi proces sau, în cazul declinărilor succesive, dacă ultima instanţă învestită îşi declină la rândul său competenţa în favoarea uneia dintre instanţele care anterior s-au declarat necompetente.

Pentru a exista un conflict negativ de competenţă se cer a fi întrunite mai multe condiţii, şi anume: instanţa a fost sesizată cu judecata unui litigiu; două instanţe sau două secţii ale aceleiași instanţe s-au declarat necompetente în soluţionarea cauzei; declinările de competenţă sunt reciproce; cel puţin una din instanţe să fie competentă să soluţioneze pricina. În cauză sunt îndeplinite aceste condiţii, Judecătoria Botoşani şi Secţia a I civilă a Tribunalului Botoşani considerându-se necompetente material să soluţioneze cauza.

Ambele instanţe au arătat că, pentru determinarea competenţei materiale, trebuie avute în vedere obiectul, opiniile fiind diferite în ceea ce priveşte obiectul prezentului litigiului.

Pe calea prezentei acţiuni, reclamantul Cabinetul Medical Asociat Dr. A., în contradictoriu cu pârâta Casa de Asigurări de Sănătate B., a solicitat instanţei să dispună anularea procesului-verbal de constatare nr. 16.823/27.06.2017 încheiat de pârâtă şi anularea a cinci “avertismente” aplicate prin adresele nr. 18.228, 18.229, 18.230, 18.231, 18.232, toate din 14.07.2017, ca urmare a raportul de control nr. 18.169/13.07.2017.

Din lecturarea adreselor nr. 18.228-18.232/14.07.2017 rezultă că avertismentele au fost emise de pârâtă pentru reclamant pentru nerespectarea obligaţiilor contractuale prevăzute de art. 7 lit. h, k, l, lit. w, aa din contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa primară încheiat între părţi.

Procesul-verbal de constatare nr. 16.823/27.06.2017 a fost încheiat de pârâtă ca urmare a acţiunii de control la furnizorul de servicii medicale în asistenţa medicală primară- Cabinetul Medical Asociat Dr. A.

Potrivit Contractului de furnizare de servicii medicale în asistenţă medicală primară nr. 21136/22.07.2016 încheiat între părţi, la art. 22 se stipulează că litigiile legate de încheierea, derularea şi încetarea prezentului contract vor fi supuse unei proceduri prealabile de soluţionare pe cale amiabilă; litigiile nesoluţionate pe cale amiabilă dintre furnizori şi casele de asigurări de sănătate se soluţionează de Comisia de Arbitraj care funcţionează pe lângă C.N.A.S. sau de către instanţele de judecată.

Potrivit art. 246 alin. 1 din Legea nr. 95/2006, „Relaţiile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale şi casele de asigurări sunt de natură civilă, reprezintă acţiuni multianuale şi se stabilesc şi se desfăşoară pe bază de contract. În situaţia în care este necesară modificarea sau completarea clauzelor, acestea sunt negociate şi stipulate în acte adiţionale.”

Având în vedere aceste dispoziţii legale şi capetele de cerere principale formulate de reclamant, Curtea constată că litigiul dintre furnizorul de servicii medicale în asistenţa medicală primară şi casa de asigurări de sănătate este de natură civilă şi este de competenţa instanţelor civile.

Cele cinci avertismente contestate în prezenta cauză nu reprezintă sancţiuni contravenţionale (pentru contestarea cărora ar fi fost competentă Judecătoria Botoşani, faţă de dispoziţiile art. 32 din O.G. nr. 2/2001), ci reprezintă sancţiuni aplicate ca urmare a constatării de către organele de control din cadrul instituţiei pârâte a nerespectării de către reclamant a unor obligaţii stabilite prin Contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţă medicală primară nr. 21136/22.07.2016 încheiat între părţi, respectiv sancţiuni contractuale aplicate în baza art. 9 alin. 4 din contract.

Curtea constată aşadar că prezenta acţiune nu este o plângere contravenţională, ci o acţiune civilă neevaluabilă în bani, care nu se circumscrie prevederilor art. 94 alin. 1-4 C.pr.civ., norme ce reglementează competenţa materială a judecătoriei. Conform art. 95 alin. 1 pct. 1 C.pr.civ., tribunalul judecă, în primă instanţă, toate cererile care nu sunt date prin lege în competenţa altor instanţe.

În consecință, în temeiul art. 135 C.pr.civ., Curtea va admite sesizarea şi va stabili competenţa funcțională de soluţionare a cauzei în favoarea Tribunalului Botoşani – Secţia I civilă.

Domenii speta

Spete similare