Interpretarea o.u.g. nr. 158/2005. Obligarea pârâtei Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa să plătească reclamantei indemnizaţia de maternitate.

Potrivit art. 6 alin. 2 din Normele de aplicare a O.U.G. nr. 158/2005, ,,În cazul în care nu au fost realizate venituri în ultimele 6 luni anterioare lunii pentru care se acordă concediul medical (s.n.), stagiul de asigurare se consideră realizat dacă prin însumarea perioadelor din ultimele 12 luni anterioare producerii riscului rezultă un număr de zile de stagiu de asigurare cel puţin egal cu numărul total de zile lucrătoare din ultimele 6 luni anterioare producerii riscului.”

Textul relevă un exemplu de calcul al stagiului atunci când nu există 6 luni integrale de stagiu de asigurare, luându-se în considerare un număr total de zile lucrătoare din această perioadă este de 126 de zile, iar numărul de zile de stagiu este de 111 zile.

Or, este evident că prevederile art. 6 alin. 2 din Normele de aplicare a O.U.G. nr. 158/2005 nu aveau nici o aplicabilitate în situa?ia apelantei reclamante, care prin efectul contractului de asigurare încheiat era în teza dată de art. 1 alin. 2 din O.U.G. nr. 158/2005 ?i respectiv de art. 6 alin.1 din Norme, stagiul de cotizare fiind a?adar cel standard, de 6 luni.

În situa?ia asigurării prin contract, stagiul nu putea fi calculat pe zile lucrătoare, ca în cazul salaria?ilor care înregistrează sincope în activitate ?i care nu realizează venituri în ultimele 6 luni anterioare celei pentru care se acordă concediul medical. Existen?a contractului de asigurare făcea inutilă trimiterea CAS Constan?a (menţinută de altfel şi în cuprinsul întâmpinării) la prevederi normative aplicabile persoanelor indicate în art. 1 alin. 1 din O.U.G. nr. 158/2005.

O.U.G. nr.158/2005

Art. 6 alin.1, 2 din Normele de aplicare a O.U.G. nr. 158/2005

Reclamanta [...] s-a adresat la 21.04.2020 Tribunalului Bucureşti, solicitând, în contradictoriu cu pârâtele CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE şi CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE CONSTANŢA, obligarea acestora la plata indemnizaţiei de maternitate aferente concediului obligatoriu postnatal de 42 de zile calendaristice.

S-a arătat că plata acestei indemnizaţii i-a fost refuzată de către Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa pe considerentul lipsei stagiului de cotizare, cu toate că reclamanta încheiase contractul de asigurare (în calitate de persoană care realizează venituri din activităţi independente) la data de 20.08.2019, cu valabilitate începând din aceeaşi dată; certificatul medical pentru concediul de maternitate i-a fost emis la data de 20.02.2020, adică după exact şase luni de la momentul încheierii contractului.

Reclamanta a susţinut că a primit un punct de vedere verbal, în urma unei discuţii telefonice cu un reprezentant al CAS Constanţa, în sensul că în opinia instituţiei erau necesare 126 de zile lucrătoare ca stagiu - deşi legea prevede în realitate un stagiu de cotizare de 6 luni, iar nu cel indicat. S-a arătat că nici legea şi nici normele de aplicare nu prevăd o altă ipoteză în cazul reclamantei, sub aspectul stagiului.

S-a mai menţionat că nu a fost obţinută rezolvarea amiabilă, instituţia publică menţinându-şi punctul de vedere în legătură cu durata stagiului necesar.

Prin întâmpinare, intimatele pârâte au invocat sub un prim aspect excepţia necompetenţei teritoriale a Tribunalului Bucureşti, într-o a doua chestiune – lipsa calităţii procesuale pasive a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate; pe fond, netemeinicia cererii reclamantei.

S-a sus?inut că legitimarea procesuală pasivă nu aparţine Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, întrucât nu există identitate între persoana pârâtei şi persoana obligată în raportul juridic dedus judecăţii - condiţie obligatorie în justificarea calităţii procesuale pasive. Atribuţiile CNAS sunt expres reglementate de art. 280 de la Titlul VIII din Legea-cadru nr. 95/2006.

Pe fond, s-a arătat că reclamanta a formulat contestaţie împotriva refuzului justificat la plată emis de CAS Constanţa, ca răspuns la solicitarea adresată prin cererea nr. 6348/04.03.2020; prin adresa compartimentului de specialitate nr. 6348/05.03.2020, comunicat reclamantei, au fost prezentate motivele care au stat la baza refuzului plăţii celor două concedii medicale cu cod de Indemnizaţie 08.

Prin sentinţa civilă nr. 3226/20.07.2020, Tribunalul Bucureşti – Secţia VIII-a Civilă, conflicte de muncă şi asigurări sociale a admis excepţia lipsei calităţii procesuale pasive a pârâtei Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, precum şi excepţia de necompetenţă teritorială şi a declinat competenţa de soluţionare a cauzei în favoarea Tribunalului Constanţa.

Soluţia instanţei de fond.

Prin sentinţa civilă nr. 3312/08.12.2020, Tribunalul Constanţa - Secţia I civilă a respins ca nefondată acţiunea reclamantei în contradictoriu cu Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa.

Prima instan?ă a avut în vedere că la data de 20.08.2019, între Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa şi reclamanta [...] a fost încheiat contractul de asigurare pentru concedii şi indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate (nr. 101/2019).

CAS Constan?a ?i-a asumat, potrivit acestui contract (pct. 4.2), obligaţia de plată a indemnizaţiei de asigurări sociale de sănătate în condiţiile şi în conformitate cu O.U.G. nr. 158/2005, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare. Potrivit pct. 5.1, reclamanta şi-a asumat obligaţia de a achita contribuţia la bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate, pentru concedii şi indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate, în cuantumul şi la termenul stabilit la pct. 3 - 140,00 lei lunar.

Prin cererea înregistrată sub nr. …/04.03.2020 la CAS Constanţa, reclamanta [...] a solicitat plata indemnizaţiei de asigurări sociale de sănătate – indemnizaţie pentru maternitate, depunând în acest sens certificatul de concediu medical seria … nr. … din 20.02.2020 şi certificatul de concediu medical seria … nr. … din 28.02.2020.

Prin adresa cu acelaşi număr din data de 05.03.2020, pârâta a înştiinţat-o că refuză la plată indemnizaţia solicitată, întrucât nu sunt întrunite cerinţele art. 7 din O.U.G. nr. 158/2005 referitoare la stagiul minim de asigurare pentru acordarea drepturilor prevăzute de art. 2 alin. 1 lit. a-d, care este de 6 luni realizate în ultimele 12 luni anterioare lunii pentru se acordă certificatul medical.

Tribunalul a considerat că solicitarea reclamantei a fost corect respinsă, întrucât ca persoană asigurată în temeiul contractului de asigurare men?ionat (art. 1 alin. 2 din O.U.G. nr. 158/2005), avea dreptul de a beneficia de concedii medicale şi de indemnizaţii pentru maternitate potrivit art. 2 alin. 1 lit. c din O.U.G. nr. 158/2005. Acest drept este însă supus îndeplinirii în mod cumulativ a unor condiţii, respectiv cele prevăzute de art. 31 din O.U.G. nr. 158/2005: să îndeplinească stagiul minim de cotizare prevăzut de acest act normativ ?i să prezinte adeverinţa de la plătitorul de indemnizaţii, din care să reiasă numărul de zile de concediu de incapacitate temporară de muncă avute în ultimele 12 luni (cu excepţia urgenţelor medico-chirurgicale sau a bolilor infectocontagioase din grupa A).

Această din urmă condiţie nu trebuie să fie îndeplinită de către reclamantă, întrucât aceasta are încheiat un contract de asigurare pentru concedii şi indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate, sens în care acest drept este condiţionat de plata unei contribuţii pentru asigurarea pentru concedii şi indemnizaţii în cota de 1%, aplicată asupra venitului lunar ales înscris în contractul de asigurare, care se face venit la bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate.

În privinţa condiţiei referitoare la stagiul minim de cotizare, tribunalul a reţinut inciden?a dispoziţiilor art. 7 din O.U.G. nr. 158/2005, potrivit cărora stagiul minim de asigurare pentru acordarea drepturilor prevăzute la art. 2 alin. 1 lit. a - d este de 6 luni realizate în ultimele 12 luni anterioare lunii pentru care se acordă concediul medical.

În ceea ce priveşte baza de calcul a acestui stagiu de cotizare, partea pârâtă a luat în considerare ca perioadă doar lunile august - decembrie 2019 şi ianuarie 2020, reţinând că reclamanta are realizat un stagiu de cotizare de doar 5 luni integrale, luna august 2019 (când s-a încheiat contractul de asigurare) fiind fructificată parţial.

Potrivit art. 36 alin. 1 din O.U.G. nr. 158/2005, calculul şi plata indemnizaţiilor prevăzute de prezenta ordonanţă de urgenţă se fac pe baza certificatului de concediu medical eliberat în condiţiile legii, care constituie document justificativ pentru plată.

La data de 04.03.2020, reclamanta a solicitat plata indemnizaţiei pentru maternitate, prezentând în acest sens două certificate de concediu medical (seria … nr. … din 20.02.2020 şi seria … nr. … din 28.02.2020), invocând faptul că stagiul de cotizare trebuie să se raporteze la perioada de timp scursă între momentul încheierii contractului de asigurare (20.08.2019) şi data depunerii cererii de plată (04.03.2020).

Modalitatea în care partea reclamantă a solicitat să se calculeze stagiul de cotizare a fost apreciat de judecătorul fondului ca fiind nelegală, în condiţiile în care nu s-a făcut dovada că şi în luna februarie 2020 fie a achitat contribuţia lunară, fie s-a aflat în vreuna dintre situaţiile pe care legea le asimilează stagiului de cotizare în sistemul de asigurări sociale de sănătate, reglementate de art. 8 alin. 2 din O.U.G. nr. 158/2005.

Astfel, cu toate că art. 8 alin. 2  lit. a din O.U.G. nr. 158/2005 asimilează stagiului de cotizare în sistemul de asigurări sociale de sănătate perioada în care asiguratul beneficiază de concediile şi indemnizaţiile prevăzute de prezenta ordonanţă de urgenţă, împrejurarea că reclamanta a depus certificatul de concediu medical seria … nr. … din 20.02.2020, care atestă acordarea concediului medical în perioada 20.02.2020  – 29.02.2020, nu este de natură a considera că luna februarie 2020 trebuie luată în considerare în întregime la stabilirea stagiului de cotizare.

Tribunalul a considerat că se impune observa?ia potrivit căreia pentru perioada indicată în certificatul de concediu medical, 20.02.2020 - 29.02.2020, partea reclamantă nu a beneficiat de vreo indemnizaţie acordată în temeiul O.U.G. nr. 158/2005 (mai ales că prin cererea depusă la 04.03.2020, reclamanta solicitase acordarea indemnizaţiei pentru maternitate în raport şi de acest certificat de concediu medical), astfel încât perioada menţionată nu poate fi asimilată stagiului de cotizare.

Drept urmare, prin neluarea în calcul a lunii februarie 2020 la stabilirea stagiului de cotizare, pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa a procedat în mod legal şi, pe cale de consecinţă, a refuzat în mod justificat plata indemnizaţiei pentru maternitate din moment ce partea reclamantă nu întrunea cerinţa legală referitoare la satisfacerea stagiului de asigurare.

Apelul. Criticile formulate.

Împotriva acestei hotărâri a formulat apel, în termen legal, reclamanta, care a solicitat modificarea în tot a sentinţei, admiterea acţiunii şi obligarea pârâtei la plata indemniza?iei de maternitate aferente concediului obligatoriu postnatal de 42 de zile calendaristice.

După prezentarea situa?iei de fapt, apelanta a arătat că motiva?ia refuzului la plată a indemniza?iei de maternitate a constituit-o inexisten?a unui stagiu de cotizare minim de 126 de zile lucrătoare, care este prezentat în exemplul dat de Normele de aplicare a O.U.G. nr.158/2005 în cazul persoanelor care nu au produs venituri în ultimele 6 luni anterioare.

Apelanta a arătat că legea prevede un stagiu de cotizare de 6 luni, iar nu 126 de zile lucrătoare. Nu există niciun motiv pentru refuzul la plata indemniza?iei de maternitate: contractul a fost respectat de reclamantă, iar timpul scurs a fost de exact 6 luni, conform cerinţelor legii.

Contractul de asigurare a fost încheiat în raport de un venit ales, iar nu în considerarea vreunei calităţi a reclamantei, de salariat, iar stagiul început la 20 august se consideră împlinit la 20 februarie. S-a solicitat să se constate că instanţa de fond a respins acţiunea cu motivul neachitării de către asigurată a contribuţiei aferente lunii februarie 2020, ceea ce nici casa de asigurări nu a invocat – contractul operând de altfel prin plata contribuţiei până inclusiv în luna iunie 2020; au fost depuse în acest sens, în apel, dovezile de plată a respectivei contribuţii pentru lunile ianuarie şi februarie 2020.

Prin întâmpinare, intimata Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa a solicitat respingerea căii de atac (reluând aspectele evocate în faţa instanţei de fond în privinţa modalităţii de calcul a stagiului).

Considerentele instan?ei de apel.

Potrivit art. 479 alin. 1 cod proc. civilă, instanţa de apel va verifica, în limitele cererii de apel, stabilirea situaţiei de fapt şi aplicarea legii de către prima instanţă, motivele de ordine publică putând fi invocate şi din oficiu.

Spe?a de fa?ă a pus în discu?ie interpretarea dispozi?iilor O.U.G. nr. 158/2005, cu modificările şi completările ulterioare, precum şi a celor cuprinse în Normele de aplicare a acestui act normativ, aprobate prin Ordinul Ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 15/2018 -1311/2017.

Instan?ele sunt chemate să analizeze dacă refuzul la plată a indemniza?iei de maternitate a fost corect fundamentat de către Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, pe teza inexisten?ei stagiului legal de cotizare.

O primă observa?ie - necesară în legătură cu considerentele hotărârii apelate - constă în aceea că instan?a de fond s-a îndepărtat de motiva?ia adusă de CAS Constan?a în privin?a refuzului plă?ii. Astfel, de?i răspunsul primit de asigurată a vizat neîntrunirea unui număr de 126 de zile lucrătoare apreciate ca stagiu minim de cotizare, instan?a de fond argumentează respingerea ac?iunii pe lipsa dovezii de plată a contribu?iei lunare aferente lunii februarie 2020. În acest mod, tribunalul modifică în mod esen?ial premisa raportului litigios, câtă vreme principial admite că stagiul de cotizare în spe?ă era de 6 luni, iar nu calculat pe zile lucrătoare, dar omite că nu pentru neplata aferentă lunii februarie nu i s-a acordat reclamantei indemniza?ia solicitată.

Instan?a de apel constată a?adar că este necesară o rea?ezare a situa?iei de fapt pentru a putea ordona ra?ionamentul bazat pe dispozi?iile incidente - iar în cauză, este indiscutabilă existen?a unui contract de asigurare încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate Constan?a sub nr. 101/20.08.2019, care a conferit reclamantei regimul juridic dat de art. 1 alin. 2 din O.U.G. nr.158/2005.

Potrivit alin.1 al acestui articol, persoanele asigurate pentru concedii şi indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate în sistemul de asigurări sociale de sănătate, denumite în continuare asiguraţi, au dreptul, în condiţiile prezentei ordonanţe de urgenţă, pe perioada în care au domiciliul sau reşedinţa pe teritoriul României, la concedii medicale şi indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate, dacă:

A. realizează venituri din desfăşurarea unei activităţi în baza unui contract individual de muncă, a unui raport de serviciu, act de detaşare sau a unui statut special prevăzut de lege, precum şi alte venituri asimilate salariilor, cu respectarea prevederilor legislaţiei europene aplicabile în domeniul securităţii sociale, precum şi a acordurilor privind sistemele de securitate socială la care România este parte;

B. realizează în România veniturile prevăzute la lit. A, de la angajatori din state care nu intră sub incidenţa legislaţiei europene aplicabile în domeniul securităţii sociale, precum şi a acordurilor privind sistemele de securitate socială la care România este parte;

C. beneficiază de indemnizaţie de şomaj, potrivit legii.

Conform alin. 2 al art. 1, se pot asigura în sistemul de asigurări sociale de sănătate, pentru a beneficia de concedii şi indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate, în condiţiile prezentei ordonanţe de urgenţă, persoanele fizice, altele decât cele prevăzute la alin. 1, pe bază de contract de asigurare pentru concedii şi indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate.

Prevederile art. 2 din acest act normativ stabilesc că asiguraţii au dreptul la  concedii medicale şi indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate pentru:

a)incapacitate temporară de muncă, cauzată de boli obişnuite sau de accidente în afara muncii;

b)(…)

c) concedii medicale şi indemnizaţii pentru maternitate; (…).

Dispozi?iile art. 7 din O.U.G. nr. 158/2005 stabilesc că stagiul minim de asigurare pentru acordarea drepturilor prevăzute la art. 2 alin. 1 lit. a - d este de 6 luni realizate în ultimele 12 luni anterioare lunii pentru care se acordă concediul medical.

Modalitatea de determinare a stagiului de cotizare este indicată în textul art. 8:

(1) Stagiul de cotizare în sistemul de asigurări sociale de sănătate, prevăzut la art. 7, se constituie din însumarea perioadelor:

a) pentru care s-a achitat contribuţia asiguratorie pentru muncă;

b) pentru care s-a achitat contribuţia pentru concedii şi indemnizaţii de către angajator sau, după caz, de către asigurat, respectiv de către fondul de asigurare pentru accidente de muncă şi boli profesionale sau bugetul asigurărilor pentru şomaj;

c) pentru care s-a achitat contribuţia prevăzută la art. 3 alin. 3; (…).

În fine, art. 3 alin. 3 din ordonanţa de urgenţă prevede că dreptul la concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate, la care au dreptul persoanele prevăzute la art. 1 alin. (2), este condiţionat de plata unei contribuţii pentru asigurarea pentru concedii şi indemnizaţii în cota de 1%, aplicată asupra venitului lunar ales înscris în contractul de asigurare, care se face venit la bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate.

În mod corelativ, Normele de aplicare a prevederilor O.U.G. nr. 158/2005 aprobate prin Ordinul comun nr.15/05.01.2018 al Min. Sănătă?ii/ nr.1311/29.12.2017 al CNAS arată, în art. 6 alin.1, că ,,Stagiul minim de asigurare pentru acordarea drepturilor prevăzute la art. 2 alin. (1) lit. a) - d) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare, este de 6 luni realizate în ultimele 12 luni anterioare lunii pentru care se acordă concediul medical.”

Potrivit pct. 3.1. şi 3.3. din contractul de asigurare, venitul lunar asigurat a fost de 14.000 lei, cuantumul contribuţiei lunare fiind de 140 lei, iar conform pct. 3.6., plata contribu?iei la bugetul FNUASS urma a fi făcută până la 25 inclusiv a lunii următoare celei pentru care se datorează.

Apelanta avea, a?adar, conform contractului, posibilitatea plă?ii contribu?iei lunare pentru luna anterioară până la data de 25 a următoarei luni, iar instan?a de fond urma să verifice dacă refuzul plă?ii s-a întemeiat pe neplata contribu?iilor lunare – administrând, în măsura în care aprecia ca fiind necesară, dovada virării sumelor datorate.

În realitate, nu aceasta a fost ipoteza validată de CAS Constan?a, apelanta reclamantă fiind de altfel în măsură să facă dovada că a plătit contribu?ia aferentă lunilor ianuarie şi februarie 2020. Intimata pârâtă a considerat că nu poate primi la plată cele două certificate întrucât, în opinia sa, era aplicabil art. 6 alin. 2 din Normele de aplicare, iar nu art. 6 alin. 1.

Potrivit art. 6 alin. 2 din norme, ,,În cazul în care nu au fost realizate venituri în ultimele 6 luni anterioare lunii pentru care se acordă concediul medical (s.n.), stagiul de asigurare se consideră realizat dacă prin însumarea perioadelor din ultimele 12 luni anterioare producerii riscului rezultă un număr de zile de stagiu de asigurare cel puţin egal cu numărul total de zile lucrătoare din ultimele 6 luni anterioare producerii riscului.”

Textul relevă un exemplu de calcul al stagiului atunci când nu există 6 luni integrale de stagiu de asigurare, luându-se în considerare un număr total de zile lucrătoare din această perioadă este de 126 de zile, iar numărul de zile de stagiu este de 111 zile.

Or, este evident că prevederile art. 6 alin.2 din Normele de aplicare a O.U.G. nr. 158/2005 nu aveau nici o aplicabilitate în situa?ia apelantei reclamante, care prin efectul contractului de asigurare încheiat era în teza dată de art. 1 alin. 2 din O.U.G. nr.158/2005 ?i respectiv de art. 6 alin.1 din Norme, stagiul de cotizare fiind a?adar cel standard, de 6 luni.

În situa?ia asigurării prin contract, stagiul nu putea fi calculat pe zile lucrătoare, ca în cazul salaria?ilor care înregistrează sincope în activitate ?i care nu realizează venituri în ultimele 6 luni anterioare celei pentru care se acordă concediul medical. Existen?a contractului de asigurare făcea inutilă trimiterea CAS Constan?a (menţinută de altfel şi în cuprinsul întâmpinării) la prevederi normative aplicabile persoanelor indicate în art. 1 alin. 1 din O.U.G. nr. 158/2005.

Cu aceste argumente, se va reţine că soluţia primei instanţe se impune a fi reformată, nefiind corect interpretată şi aplicată legea incidentă. Pe temeiul art. 480 alin. 1 cod proc. civilă, se va admite apelul reclamantei, se va schimba în tot sentinţa civilă apelată, în sensul admiterii acţiunii şi obligării pârâtei Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa să plătească reclamantei indemnizaţia de maternitate conform certificatelor medicale nr. CCMAM nr. ..., pentru perioada 20.02.2020 - 29.02.2020 şi respectiv nr. CCMAM nr. ... pentru perioada 01.03.2020 - 31.03.2020.

Domenii speta

Spete similare