Drept civil. Asigurări de sănătate. Obligaţia de plată a cheltuielilor pentru servicii medicale la cerere Principiile asigurării sociale de sănătate conform Legii 95/2006.

 Drept civil. Asigurări de sănătate.

 Obligaţia de plată a cheltuielilor pentru servicii medicale la cerere Principiile asigurării sociale de sănătate conform Legii  95/2006.

Faptul că persoana având calitatea de asigurat a beneficiat de îngrijiri medicale ca urmare a unei agresiuni nu exclude beneficiul serviciilor medicale din sfera pachetului de bază asigurat, prevăzut de art. 217 din Legii 95/2006.

Decontarea acestor servicii astfel cum este prevăzut de art. 237 din Legea 95/2006 nu este exclusă în condiţiile în care asiguratul are drept de regres împotriva autorului agresiunii, potrivit disp. art. 3131 din Legea 95/2006.

Prin sentinţa civilă nr. 1542/16.06.2009 Judecătoria Bolintin Vale a respins ca neîntemeiată cererea reclamantului Spitalul Orăşenesc Bolintin Vale împotriva pârâtului Z.C., având ca obiect obligarea acestuia la plata sumei de 804 lei reprezentând contravaloarea serviciilor medicale acordate.

Pentru a hotărî astfel, instanţa de fond a reţinut că reclamantul solicită obligarea pârâtului la plata sumei de 804 lei reprezentând contravaloarea serviciilor medicale acordate acestuia în perioada 31.12.2005-06.01.2006, când pârâtul a fost internat cu diagnosticul „traumatism prin agresiune".

A mai reţinut instanţa de fond că potrivit contractului cadru privind asigurările de sănătate şi Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, doar persoanele asigurate beneficiază de îngrijire gratuită.

Din probele dosarului judecătorul fondului a reţinut că potrivit cuponului de pensie nr. 254//iunie 2006 pârâtul este pensionar în sistemul public de pensii, contribuind prin urmare pe parcursul desfăşurării muncii depuse la CAS, fiind asigurat în sistemul public de sănătate şi beneficiind prin urmare de îngrijire gratuită.

S-a reţinut de asemenea că potrivit art. 237 alin. 1 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii „Serviciile care nu sunt decontate din fond, contravaloarea acestora fiind suportată de asigurat, de unităţile care le solicită, de la bugetul de stat sau din alte surse, după caz, sunt: .......m) serviciile medicale solicitate de asigurat".

Instanţa de fond a apreciat că dispoziţiile articolului anterior menţionat se aplică în situaţia în care asiguratul solicită servicii medicale voluntar, dispoziţiile acestuia articol nefiind aplicabile în situaţia în care asiguratul, ca urmare a unei agresiuni fizice, este nevoit să solicite serviciile medicale în vederea îngrijirii medicale.

A mai reţinut judecătorul fondului că potrivit art. 313 din Legea nr. 95/2006 „persoanele care prin faptele lor aduc daune sănătăţii altei persoane, răspund potrivit legii şi au obligaţia să repare prejudiciul cauzat furnizorului de servicii medicale, reprezentând cheltuielile efective ocazionate de asistenţa medicală acordată. Sumele reprezentând cheltuielile efective vor fi recuperate de către furnizorii de servicii medicale". Prin urmare, spitalul poate obţine recuperarea acestor sume de la persoana care a produs pârâtului leziunile pentru care s-a acordat îngrijirea medicală.

Având în vedere faptul că serviciul medical din perioada 31.12.2005-06.01.2006a fost acordat pârâtului ca urmare a unei agresiuni, acesta solicitând serviciul medical gratuit la care are dreptul conform legii, pentru îngrijirea medicală a acestor leziuni, iar nu în mod voluntar, instanţa de fond a respins cererea reclamantului de obligare a pârâtului la plata sumei de 804 lei reprezentând contravaloarea serviciilor medicale furnizate, ca neîntemeiată.

Împotriva sentinţei civile nr. 1542/16.06.2009 a declarat recurs reclamantul Spitalul Orăşenesc Bolintin Vale, acesta solicitând admiterea recursului, modificarea în tot a sentinţei recurate în sensul de a fi obligat intimatul la plata sumei de 804 RON şi a dobânzilor legale aferente, de la data spitalizării şi până la achitarea integrala a sumei, solicitând de asemenea .şi obligarea pârâţilor la plata cheltuielilor de judecată.

în motivarea recursului arată recurentul reclamant că în perioada cuprinsă între 31.12.2005-06.01.2006 intimatul a fost spitalizat în Secţia Chirurgie a spitalului ca urmare a unei agresiuni. Potrivit dispoziţiilor codului de procedură penala spitalul ar fi trebui să se constituie parte civilă în procesul pe care intimatul l-a declanşat împotriva agresorului, însă acesta nu a declanşat un astfel de proces , situaţie în care spitalul a formulat cerere de chemare in judecată împotriva acestuia întrucât potrivit dispoziţiilor art. 237 lit. m şi j din Legea nr. 95 / 2006 serviciile medicale acordate la cerere nu intră în categoria serviciilor medicale acordate gratuit asiguraţilor, cu atât mai mult cu cât, în speţă, a fost săvârşită o agresiune , nefiind. deci o afecţiune survenită pe cale naturală , în speţă „ boală".

Mai arată acesta că prin sentinţa recurată s-a dispus respingerea acţiunii ca fiind introdusă împotriva unei persoane fără calitate procesuala pasiva , întrucât trebuiau solicitate cheltuielile de spitalizare potrivit art. 313 din Legea nr. 95/2006 de la făptuitor şi nu de la victimă .

În raport de cele precizate mai sus şi de motivarea instanţei de fond, recurentul reclamant solicită instanţei să constate că sentinţa recurată este neîntemeiată în raport de dispoziţiile art. 304 alin. 9 cod proc. Civ.

Astfel, la pronunţarea sentinţei nu s-a ţinut cont de faptul că în această speţă, înainte s-a efectuat un serviciu medical la cerere, care potrivit art. 237 lit. m şi j din Legea nr. 95/ 2006 se suporta de către asigurat, în speţă de intimat;

Mai arată acesta că pentru a se acţiona făptuitorul, era nevoie să se pornească de la un act constatator al vinovăţiei sale pe care spitalul nu îl deţine deoarece nu s-a formulat o plângere penală împotriva agresorului de către intimat , însă în condiţiile în care nu se cunoaşte numele şi domiciliul agresorului, singura posibilitate de recuperare a contravalorii serviciilor acordate este de la intimat, întrucât neacţionând în instanţa agresorul în cauză, sunt incidente dispoziţiile art. 237 lit. m şi j din Legea nr. 95 / 2006.

Învederează de asemenea că argumentele prezentate mai sus se completează şi cu faptul că intimatul nici măcar la instanţa de fond nu a depus probe din care să rezulte numele şi adresa agresorului pentru a se disculpa şi astfel, în baza acestor probe, spitalul să poată intenta acţiune pentru recuperare, în baza art. 313 din Legea nr. 95/2006

Arată recurentul reclamant că presupusul agresor nu putea fi acţionat cât timp intimatul nu a declanşat proces penal împotriva acestuia, întrucât posibilităţile de recuperare de la acesta constau în constituirea spitalului ca parte civilă în proces sau pe baza sentinţei penale să fie chemat în garanţie în procesul civil.

Solicită instanţei să constate că din probele de la dosarul cauzei rezultă că, în speţă sunt incidente dispoziţiile art. 237 lit. „ m „ si „ j „din Legea nr. 95/2006, respectiv în situaţia unui serviciu medical prestat la cererea asiguratului, situaţie in care, potrivit dispoziţiilor acestui articol cuantumul acestor servicii va fi suportat de către asigurat, în speţă intimatul .

în raport de cele precizate mai sus recurentul reclamant solicită admiterea recursului aşa cum a fost formulat, modificarea în tot a sentinţei recurate şi rejudecându-se cauza în fond, solicită admiterea acţiunii astfel cum aceasta a fost ulterior precizată , iar intimatul să fie obligat la plata sumei de 804 RON şi a dobânzilor legale aferente, conform art. 1079 şi art. 1088 c. civil , calculate de la data spitalizării şi până la data achitării efective .

în drept, s-au invocat dispoziţiile art. 304 pct. 9 c. proc . civ.

S-a solicitat judecarea cauzei în lipsă potrivit dispoziţiilor art. 242 alin. 2 cod proc. Civ..

La data de 03.12.2009 intimatul Z.C. a formulat întâmpinare prin care a solicitat respingerea recursului ca nefondat.

Arată acesta că, deşi a fost victima unei fapte ilicite, nu a creat nici un prejudiciu instituţiei reclamante, care a introdus în mod neîntemeiat acţiunea pentru recuperarea cheltuielilor de spitalizare .

Învederează de asemenea că în motivarea acţiunii, reclamantul pretinde, fără nici un argument sustenabil că Legea nr. 95/2006 şi contractul cadru privind asigurările de sănătate ar dispune că în categoria persoanelor asigurate ce beneficiază de îngrijire gratuită, nu ar fi incluse şi persoanele cărora li se acordă îngrijiri medicale pentru leziuni suferite în urma agresiunilor fizice, chiar dacă aceştia sunt asiguraţi.

În drept, s-au invocat dispoziţiile art. 115-118 cod proc. civ.. în această fază procesuală părţile nu au administrat probe noi.

Examinând actele şi lucrările dosarului în raport cu sentinţa recurată şi recursul formulat, tribunalul constată următoarele:

Sunt necontestate faptul internării medicale a pârâtului la spitalul reclamant, precum şi calitatea de asigurat a acestuia în sistemul de asigurări sociale de sănătate, chiar dacă se invocă în recurs neprezentarea documentului justificativ în acest sens, vizat de Casa de Asigurări de Sănătate.

Potrivit art. 208 din Legea nr. 95/2006 ,, Asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de finanţare a ocrotirii sănătăţii populaţiei care asigură accesul la un pachet de servicii de bază pentru asiguraţi' , iar obiectivele sistemului de asigurări sociale de sănătate sunt protejarea asiguraţilor faţă de costurile serviciilor medicale în caz de boală sau accident şi asigurarea protecţiei asiguraţilor în mod universal, echitabil şi nediscriminatoriu în condiţiile utilizării eficiente a Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate.

Aceste obiective se realizează pe baza unor principii prevăzute la acelaşi articol, printre care se numără şi cel constând în acordarea unui pachet de servicii medicale de bază, în mod echitabil şi nediscriminatoriu, oricărui asigurat (alin. 3 lit. 9).

Potrivit art. 217 din lege , asiguraţii au dreptul la un pachet de servicii de baza în condiţiile prezentei legi, stabilit pe baza contractului-cadru care se elaborează de CNAS , iar potrivit art. 218 asiguraţii beneficiază de pachetul de servicii de bază în caz de boală sau de accident, din prima zi de îmbolnăvire sau de la data accidentului şi până la vindecare, în condiţiile stabilite de prezenta lege, având dreptul să beneficieze, printre altele, de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare si dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu, în condiţiile legii, să beneficieze de servicii medicale în ambulatorii şi in spitale aflate în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, precum şi de servicii medicale de urgenţă.

Potrivit art. 210 alin. 1 lit. c din Legea nr. 95/2006, pachetul de servicii de bază se acordă asiguraţilor şi cuprinde serviciile medicale, serviciile de îngrijire a sănătăţii, medicamentele, materialele sanitare, dispozitivele medicale şi alte servicii la care au dreptul asiguraţii şi se suporta din fond, în condiţiile contractului-cadru;

Potrivit normelor la contractul-cadru pachetul de bază acordat persoanelor asigurate, include serviciile spitaliceşti pentru patologia care necesită internare (cazuri acute, cazuri cronice, alte situaţi justificate) şi serviciile spitaliceşti care nu necesită internare, prestate în regim de spitalizare de zi; Internarea în spital se face pe baza biletului de trimitere eliberat de medicul de familie sau medicul specialist din ambulatoriu (în cazurile de urgenţă nu este necesar biletul de trimitere) şi a documentului care dovedeşte calitatea de asigurat a persoanei.

Din toate prevederile legale şi principiile legale enunţate rezultă că pârâtul avea dreptul la serviciile medicale prestate de reclamant în calitatea sa de asigurat care plăteşte contribuţia pentru asigurări de sănătate, fără ca spitalul care le-a prestat să poată pretinde plata contravalorii acestora de la pârâtul-asigurat, ci decontarea acestora de la casa de asigurări de sănătate. Astfel, potrivit art. 189 din Legea nr. 95/2006, contractul de furnizare de servicii medicale al spitalului public cu casa de asigurări sociale de sănătate reprezintă sursa principala a veniturilor în cadrul bugetului de venituri şi cheltuieli şi se negociază de către manager cu conducerea casei de asigurări sociale de sănătate, în funcţie de indicatorii stabiliţi în contractul-cadru de furnizare de servicii medicale.

Reclamantul pretinde obligarea pârâtului la plata contravalorii serviciilor medicale acordate arătând că în pachetul de servicii medicale acordat persoanelor asigurate nu se cuprind şi îngrijirile medicale acordate pacienţilor care au suferit lezări ale sănătăţii în urma unei agresiuni, invocând prevederile art. 16 lit. d din Contractul-cadru privind asigurările de sănătate aprobat prin HG nr. 706/2006 şi ale art. 237 alin. 1 lit. m şi j din Legea nr. 95/2006.

Potrivit art. 16 lit. d Contractul-cadru privind asigurările de sănătate aprobat prin HG nr. 706/2006 „în relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale au următoarele drepturi..........................................

d) să încaseze contravaloarea serviciilor medicale care nu se decontează de casele de asigurări de sănătate, precum şi diferenţa dintre tariful decontat de casele de asigurări de sănătate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi tariful maximal stabilit de Ministerul Sănătăţii Publice pentru unele servicii medicale."

Potrivit art. 237 din Legea nr. 95/2006:

(1) Serviciile care nu sunt decontate din fond, contravaloarea acestora fiind suportată de asigurat, de unităţile care le solicită, de la bugetul de stat sau

din alte surse, după caz, sunt:........................................

j) asistenţa medicală la cerere;.........................................................

m) serviciile medicale solicitate de asigurat;

Tribunalul constată că în cauză nu există elemente care să probeze aplicabilitatea dispoziţiilor de excepţie ale art. 237 lit. j sau m din Legea nr. 95/2006.

Faptul că pârâtul-asigurat a necesitat îngrijiri medicale în cadrul spitalului ca urmare a unei agresiuni declarate la internare nu exclude automat serviciile medicale primite din sfera celor incluse în pachetul de bază asigurat, întrucât sub acest aspect nu este relevantă cauza bolii sau a lezării sănătăţii, ci afecţiunea şi tipul îngrijirilor medicale necesare (preventive, curative, de recuperare sau paliative). Ca atare, dacă medicul stabileşte că asiguratul necesită consultaţie, diagnosticare, tratament medical sau chirurgical de natura celor incluse în pachetul de bază conform normelor de aplicare a contractului-cadru de asigurări de sănătate, acestea urmează a fi acordate de către spital şi decontate, chiar dacă starea pacientului a fost determinată de un accident, agresiune sau alte situaţii justificate, cu atât mai mult dacă este vorba despre o urgenţă medicală, împrejurare în care beneficiază de servicii medicale chiar şi persoanele neasigurate, cu atât mai mult cele asigurate.

Împrejurarea că spitalele trebuie să întocmească o situaţie cu serviciile medicale prestate ca urmare a unor agresiuni sau accidente şi să o trimită caselor de asigurări de sănătate nu semnifică excluderea acestor servicii de la decontare, ci urmăreşte realizarea dreptului asigurătorului de a se îndrepta în regres împotriva eventualilor făptuitori vinovaţi pentru producerea leziunilor sănătăţii asiguraţilor. Aceasta a fost şi intenţia legiuitorului la elaborarea dispoziţiilor art. 313 din Legea nr. 95/2006 şi reglementarea acţiunii directe împotriva presupusului agresor pentru recuperarea prejudiciului cauzat constând în cheltuielile efective ocazionate de serviciile medicale acordate victimei şi pe calea legii speciale.

Prin urmare, tribunalul urmează să menţină sentinţa recurată, aceasta fiind pe deplin temeinică şi legală.

În raport de cele reţinute, tribunalul găseşte neîntemeiată acţiunea reclamantului Spitalul Orăşenesc Bolintin Vale împotriva pârâtului, astfel că în baza art. 312 cod proc. civ. va respinge şi recursul formulat de acesta şi va păstra sentinţa instanţei de fond pentru motivele de fapt şi de drept expuse prin prezenta decizie.

1

Domenii speta

Spete similare