Pretenţii

Prin cererea înregistrată pe rolul acestei instanțe la data de ..., sub nr. de dosar ..., reclamantul A. P. a solicitat, în contradictoriu cu pârâta  A. V. SA, ca prin hotărârea ce se va pronunța să se dispună obligarea acesteia din urmă la plata sumei de 13274 lei, reprezentând contravaloarea serviciilor medicale de spitalizare și datorate în baza Contractului de asigurare nr. ..., precum și a daunelor moratorii calculate de la data de .. și până la momentul plății. De asemenea, a solicitat obligarea pârâtei la plata sumei de 75000 lei cu titlu de daune morale, cu cheltuieli de judecată.

În motivare a arătat, în esență, că la data de ... a completat cererea de asigurare pentru Asigurarea de Sănătate . nr. .. în urma căreia a fost emisă polița de asigurare înregistrată cu nr. .... A mai învederat că la două luni de la emiterea poliței de asigurare a fost diagnosticat cu ruptură completă LIA și a suferit o intervenție chirurgicală ce a constat într-o ligamentoplastie artroscopică LIA stâng cu grefă BTB fixată proximal distal cu șuruburi de interferență, iar costurile serviciilor medicale au fost suportate de către el. A mai arătat reclamantul că intervenția a decurs fără probleme, iar la externare, starea a fost ameliorate, iar evoluția a fost în continuare favorabilă, aspecte care, în opinia reclamantului rezultă din rapoartele medicale întocmite în data de .... și .....

În continuare, a precizat că la începutul anului a simțit dureri acute și blocaj la nivelul genunchiului stâng, iar în urma unui RMN s-a constatat că șurubul de fixare femural se afla deplasat supero-lateral, în afara osului, iar grefa ligamentară era în poziție normal, neîntreruptă. În urma acestui rezultat, reclamantului i s-a recomandat o intervenie chirurgicală de extragere a șurubului de interferință. Astfel, a arătat că a urmat procedura impusă de contractul de asigurare și a contactat pârâta prin linia telefonică de asistență medicală. Totodată, a învederat că pârâta a refuzat să își execute obligațiile contractuale motivând, prin scrisoarea de refuz din data de ... și prin completarea adusă prin e-mail în data de ..., că afecțiunea pentru care a solicitat autorizarea prealabilă este preexistentă intrării în asigurare.

A mai arătat reclamantul că intervenția nu suporta amânare, astfel că, la data de ... s-a intervenit artroscopic în sensul stabilizării leziunilor condrale rotula și reconstrucției condrala prin microfracturi trohlee femurale, extragere corp liber intraarticular — șurub de interferență pic, shaving și lavaj, iar costurile au fost suportate de el față de refuzul pârâtei.

Cu privire la relațiile contractuale desfășurate între părți, reclamantul a relatat că la data de ... a fost încheiat un contract de asigurare de sănătate sub nr. ..., prin care asiguratorul pârât s-a obligat să acopere evenimentul asigurat, în funcție de varianta de protecție pentru care a optat asiguratul. Astfel, reclamantul a aratat care sunt contițiile ce se impuneau a fi îndeplinite, potrivit clauzelor contractuale pentru ca pârâta, în calitate de asigurator să acopere evenimentul asigurat cauzat de accidente și a menționat că dintre aceste condiții, pârâta susține că nu ar fi îndeplinită condiția referitoare la faptul că evenimentul asigurat privește o afecțiune preexistentă, nedeclarată în chestionarul medical din cererea de asigurare.

Astfel, în opinia reclamantului toate condițiile prevăzute prin contract pentru autorizarea prealabilă și pentru suportarea costurilor serviciilor medicale de către pârâta sunt îndeplinite, iar procedura pentru care a solicitat autorizarea prealabilă nu este o boală preexistentă, astfel cum este definită în contract. Reclamantul a redat conținutul clauzei contractuale în care este definit termenul de boală preexistentă și a menționat că deplasarea șurubului nu este o leziune, boală sau consecință a unei leziuni sau boli, ci reprezintă un accident. În acest sens, a subliniat că prin raportul medical invocat de către reclamantă și care a fost întocmit în data de ..., a fost diagnosticat cu ruptură bilaterala LIA pentru care s-a recomandat intervenție chirurgicală: „Ligamentoplastie anatomică cu soft tissue”, intervenție care a avut loc în data de ..., potrivit biletului de externare din data de ...

În vederea susținerii punctului de vedere conform căruia intervenția pentru care pârâta a refuzat plata nu reprezintă o afecțiune preexistentă, reclamantul a făcut o prezentare a tehnicii de reconstrucție a ligamentului cu grefon și distal cu șuruburi, efectuat în martie 2019, tehnică care nu ar impune și extragerea șurubului care e doar o consecință a deplasării accidentale a acestuia și nu a intervenției pentru afecțiunea cu care a fost diagnosticat în anul 2018. Astfel, a subliniat că deplasarea șurubului s-a datorat unor cauze extrinseci, independente de voința sa.

În cele din urmă, cu privire la această intervenție chirurgicală, a menționat că pârâta nu a efectuat o analiză corespunzătoare, iar asiguratul are dreptul la analiza temeinică și în concrect a situației sale.

Cu privire la condițiile răspunderii civile contractuale, reclamantul a invocat conținutul legal al prevederilor art. 1350 C.civ. și a învederat că din aceste dispoziții legale rezultă condițiile generale ale răspunderii, respectiv fapta ilicită care în speță se transpune prin neexecutarea obligațiilor contractuale, respectiv autorizarea prealabilă a serviciilor medicale și plata indemnizației, prejudiciul de natură patrimonială și nepatrimonială. Referitor la această condiție a arătat că în speță este îndeplinită prin costurile serviciilor medicale pe care pârâta a refuzat să le achite și pe care a fost nevoit să le suport din fonduri Proprii și, pe de altă parte, prin prejudiciul moral suferit prin prelungirea suferinței fizice provocate de amânarea intervenției. Și condiția existenței unei legături de cauzalitate dintre fapta ilicită și prejudiciu, este, potrivit reclamantul îndeplinită întrucât prin neexecutarea obligaților de către pârâtă a fost nevoit să achit costurile serviciilor medicale și, totodată, ar fi fost scutit de producerea unor suferințe fizice întrucât intervenția putea să aibă loc mai devreme de 10.03.2020, având în vedere că a solicitat autorizarea prealabilă la data de 10.02.2020. În final, cu privire la vinovăția reclamantei, a invocat dispozițiile art. 1548 C.civ.

Referitor la daunele moratorii solicitate, reclamantul a redat conținutul legal al dispozițiilor art. 1535 C.civ. și a arătat că potrivit Condițiilor generala ale contractului, în cazul în care sspitalizarea are loc în spitalele din rețeaua medicală NN, „(7) Spitalul va trimite către ... devizul de plată pentru serviciile medicale prestate în timpul spitalizării. (8) Asigurătorul va acoperi costurile serviciilor medicale autorizate de ... și utilizate de către Asigurat în timpul spitalizării, dacă se regăsesc în devizul de plată emis de către Spital.”

Cum pârâta a refuzat să autorizeze și, în consecință, să acopere costurile serviciilor medicale, a fost nevoit să le achit din fonduri proprii. Față de această situație a arătat că termenul de la care vor începe să curgă daunele moratorii coincid cu ultima zi în care pârâta putea să efectueze plata serviciilor, și anume data de ..., data în care a efectuat ultima plată.

În cele din urmă, referitor la modalitatea de calcul, a indicat dispozițiile art. 3 din Ordonanța nr. 13/2011, referitoare la dobânda legală penalizatoare.

În drept, a invocat dispozițiile art. 1350 C.civ.

În probațiune a solicitat încuviințarea probei testimoniale cu un martor, proba cu expertiza medico legală, precum și proba cu înscrisuri, sens în care a atașat prezentei cereri, un set de înscrisuri (f. 20-43).

Cererea a fost legal timbrată conform art. 3 alin. 1 lit. a, c și e din OUG 80/2013, conform chitanțelor aflate la filele 17-19. „

Prin rezoluția din data de ..., instanța a dispus comunicarea acțiunii către pârâtă, iar prin rezoluția din data de ... a dispus fixarea primului termen de judecată la data de ....

La data de ..., pârâta a depus o cerere prin care a învederat că nu a primit cererea de judecată, sens în care solicită comunicarea acesteia în vederea pregătirii apărării.

La data de ..., anterior termenului fixat pentru soluționarea cauzei, reclamantul a depus o cerere prin care a solicitat acordarea unui nou termen de judecată.

În cadrul ședinței publice din data de ..., instanța a admis cererile de amânare formulate în cauză și a acordat un nou termen de judecată la data de ....

Prin rezoluția din data de ..., în baza art. 111 alin. 3 din ROI s-a procedat la înaintarea dosarului către Președintele Judecătoriei Câmpina, în vederea unei noi repartizări a cauzei.

Prin încheierea din data de ..., instanța a dispus, în temeiul art. 230 C.pr.civ., preschimbarea termenului de judecată și acordarea unui nou termen la data de .....

La data de ..., pârâta a depus întâmpinare (f. 85-89) prin care a solicitat, în esență, respingerea acțiunii, ca neîntemeiată. În apărarea sa a precizat că reclamantul deține calitatea de asigurat în baza contractului de asigurare de tip Asigurare de Sanatate nr. ..... A învederat că în documentația aferentă obținerii contractului de asigurare, asiguratul a fost obligat să completeze și să semneze Cererea de asigurare, iar la sectiunea ”lnformatii medicale privind persoana asigurata", raspunsuri la anumite intrebari, inclusiv la întrebarile: 4. „Ati consultat vreun medic in ultimii 2 ani, vi s-a recomandat sau intentionati sa faceti acest lucru in viitorul apropiat pentru orice afectiune, semne sau simptome de boala? Ati fost consultat sau urmati tratament medical pentru vreo afectiune din categoriile mentionate in continuare: (...) j. Aparat osteoarticular (spondiloza, hernie de disc, leziuni de menisc/ligamente, artroza, osteoporoza, fracturi)?”, răspunsul a fost nu, deși formularul conține atenționări referitoare la consecințele declarațiilor false.

A mai solicitat pârâta să se observe că în evaluarea medical a Asiguratului, Asiguratorul se bazează pe sinceritatea acestuia în momentul formulării raspunsului la întrebarile respective întrucât starea de sanatate a unei persoane este elementul determinant care poate duce la încheierea sau refuzul încheierii unui contract de asigurare. Astfel, a subliniat că în situația în care asiguratul nu declară adevărul, declarațiile sunt false, iar consecința este neplata indemnizației de asigurare, iar acest drept al asiguratorului derivă din legislația incidentă.

În continuare, a arătat că la data de ... a receptionat din partea reclamantului un set de documente medicale, documente depuse și la dosarul cauzei, respectiv Bilet externare, Adeverinta medic familie, Buletin analize preliminare, Buletin analize, Rapoarte medicale, Interpretare RMN, Rapoarte consult ortopedie, Raport consult preanestezic, Recomandare interventie, Evidenta medic familie, n scopul preautorizarii despagubirii pentru un eveniment asigurat/intervenție chirurgicală ce urma sa fie programată și realizată în perioada urmatoare. În concret, a subliniat că în Raportul medical eliberat în data de ..., domnul dr. I. B. C.n a pus „Diagnosticul actual Status post reconstructie ligament incrucisat anterior; Suspiciune leziune iterativa ligament incrucisat anterior; Corp strain fata laterala 1/3 distala copasa stanga (surub de fixare) si totodata, ca urmare a acestui diagnostic stabilit a precizat la „Recomandari extragere surub de inerferenta si evaluare stare ligament incrucisat anterior.”

A mai învederat pârâta că în urma evaluării documentelor medicale, a luat decizia de a refuza preautorizarea utilizării serviciilor medicale pe motiv că din Raportul medical aferent consultului de ortopedie efectuat în data de ... rezultă că reclamantul a prezentat următoarele simptomele: „Instabilitate bilaterală genunchi", diagnosticul „Entorsă și întindere a ligamentului încrucisat anterio și „Ruptur LIA bilateral”. Totodată, a subliniat că prin raportul medical din data de ... care a menționat diagnosticul anterior ilustrat, s-a recomandat efectuarea unei Ligamentoplastie anatomică cu sof tissue. De asemenea, a precizat că raportul medical din data de ... consemnează în istoric o artroscopie genunchi drept în urmă cu 7 ani, iar biletul de externare din data de ..., ilustrează că pacientul în varsta de 31 de ani se prezintă cu durere și instabilitate la nivelul genunchiului stang debutate în urmă cu aproximativ 4 ani, în urma unui traumatism prin cadere de Ia același nivel, în timpul unui joc sportiv. A mai arătat pârâta că și raportul medical aferent consultului ortopedic efectuat în data de ... evidențiază ca și istoric o accidentare la fotbal 2007 — leziune ligament încrucișat anterior (ASK genunchi drept - 2012 - Ploiesti ); Accidentare la fotbal 2015- suspiciune leziune ligament încrucișat anterior genunchi stâng.

Pârâta a subliniat că diagnosticele anterior menționate sunt anterioare semnării contractului, respectiv anterioare datei de ... și a precizat că potrivit condițiilor generale contractuale, indemnizatia de asigurare nu este platită dacă spitalizarea/intervenția se datorează unei boli preexistente și nedeclarate în chestionarul medical.

Plecând de la definiția contractuală a afecțiunii preexistente, pârâta a concluzionat că necesitatea medicală de extragere șurub de interferență — corp străin față laterală 1/3 distala coapsa stanga (surub de fixare) este o consecință/continuare a afecțiunilor genunchiului, afecțiune preexistentă datei de semnare a cererii de asigurare.

În susținerea punctului său de vedere, pârâta a mai menționat că potrivit prevederilor legale incidente, Asiguratul este obligat să răspundă în scris la întrebarile formulate de Asigurator și, de asemenea, să declare la data încheierii contractului, orice informații sau împrejurari pe care le cunoaște și care sunt, în mod obiectiv, esentiale pentru evaluarea riscului. Dacă împrejurarile esentiale privind riscul se modifica in cursul executarii contractului, Asiguratul este obligat să comunice în scris Asiguratorului schimbarea, sens în care a redat conținutul legal al prevederilor art. 2203 și 2204 C.civ.

A mai arătat pârâta că în contractul de asigurare încheiat, riscul asigurat (sau evenimentul asigurat) il constituie îmbolnavirea asiguratului care trebuie să depindă de un eveniment viitor și incert, contractul de asigurare fiind inclus în categoria contractelor aleatorii. Astfel, a precizat că independent de existența unei legaturi de cauzalitate intre afectiunea preexistenta si nedeclarata si interventia chirurgicala pentru care se solicita plata indemnizatiei, atat legea (Codul civil), cat si contractul de asigurare contin prevederi potrivit carora Asiguratorul poate refuza achitarea indemnizatiei de asigurare in conditiile unei afectiuni preexistente si nedeclarate, adica în situația nedeclararii complete a riscurilor de catre Asigurat.

În final, a solicitat să se observe că refuzul de plată se încadreaza în prevederile condițiilor contractuale ale Contractului, la capitolul excluderi, având în vedere că din documentele medicale depuse rezultă că intervenția chirurgicală a fost pentru o afecțiune preexistentă care nu a fost declarată Ia momentul semnarii cererii de asigurare.

În drept, a invocat dispozițiile art. 205 C.pr.civ., precum și prevederile legale menționate în cuprinsul întâmpinării.

În probațiune, a solicitat încuviințarea probei cu înscrisuri (f.90-117).

La data de ..., reclamanta a depus o cerere prin care a solicitat amânarea cauzei și acordarea unui nou termen de judecată față de aspectul că titlularul completului urmează să se pensioneze.

La termenul din data de ..., instanța a dispus amânarea cauzei și acordarea unui nou termen de judecată la data de ....

La termenul de judecată din data de ..., instanța a dispus comunicarea către reclamant a unui copii de pe întâmpinare și a luat act de poziția sa procesuală în sensul că nu dorește acordare unui nou termen în vederea formulării de apărări. La același termen, instanța, în temeiul art. 255 rap. la art. 258 C.pr.civ. a încuviințat pentru părți proba cu înscrisuri, iar pentru reclamant și proba testimonială cu martorul solicitat. Totodată, a prorogat punerea în discuție a probei cu expertiza medico-legală solicitată de către reclamant.

În cadrul ședinței publice din data de ..., instanța a procedat la administrarea probei testimoniale încuviințate, declarația martoriei fiind atașată la dosarul cauzei (f. 138). Totodată, a încuviințat reclamantei proba cu expertiza medico legală solicitată.

La data de .... s-a depus la dosarul cauzei raportul de expertiză medico legală nr. ..... (f. 142).

La termenul de judecată din data de ..., instanța a pus în discuția părților prezente raportul de expertiză și a luat act de faptul că reclamantul, prin apărător, nu înțelege să formuleze obiecțiuni. La același termen au avut loc dezbaterile asupra fondului, iar cauza a fost reținută spre soluționare.

La același termen reclamantul a depus concluzii scrise (f. 147-150), dovada cheltuielilor de judecată (f. 152-165) și jurisprudență (f. 166-177).

Analizând cererea formulată, prin prisma susținerilor părților, raportat la dispoziţiile legale incidente în cauză şi probatoriul administrat, instanţa reţine următoarele:

În fapt, între reclamant și pârâta din prezenta cauză s-a încheiat, la data de ..., Contractul de Asigurare de Sănătate ...., contract format din Condiții generale ale contractului de asigurare (f. 103-117), cerere de asigurare (f. 90-96), prezentarea condițiilor contractuale (97-101) și Polița de asigurare: Asigurare de Sănătate .. (f. 23) ce are drept beneficii protecție principală din accident și îmbolnăvire, cu o sumă asigurată de 100.000 lei.

În temeiul contractului însușit de părți prin semnătură, reclamantul și-a asumat obligația de a achita prima de asigurare în cuantum total de 1620 lei (în rate lunare de 135 lei) , iar pârâta și-a asumat obligația corelativă de a oferi acces la servicii medicale de spitalizare, cu sau fără intervenție chirurgicală, până la 100.000 lei pe an, în spitalele din rețeaua .. (f. 97).

În momentul prezentării asigurării, reclamantului i s-a pus în vedere să consulte capitolul Excluderi din condițiile contractuale pentru a înțelege situațiile în care asigurarea nu oferă acoperire. De asemenea, acesta a completat și și-a asumat prin semnătură o „Cerere de asigurare pentru Asigurare de Sănătate ...” unde, printre altele, a răspuns la un formular referitor la informațiile medicale.

La capitolul Excluderi, părțile au convenit că Asigurarea de Sănătate nu acoperă și, pe cale de consecință, nu va fi plătită indemnizația de asigurare pentru: „orice afecțiune/boală preexistentă, nedeclarată în chestionarul medical din Cererea de asigurare și/sau neacceptată de asigurator” (f. 32). Se mai reține că, potrivit chestionarului medical completat de către reclamant, acesta a răspuns cu nu la întrebările cu nr. 4 și 6 lit. j (f. 92-93), afirmând că nu a consultat medicul în ultimii doi ani pentru orice afecțiune, semn sau simptom de boală și totodată că nu a consultat și nu a urmat tratament pentru afecțiuni referitoare la aparatul osteoarticular (printre altele leziuni de ligamente).

La data de ...., anterior semnării contractului de asigurare nr. ..., reclamantul a fost consultat și diagnosticat cu ruptură LIA bilaterată (f. 39), iar la data de ... (ulterior semnării contractului ce face obiectul prezentei analize) a fost supus unei intervenții chirurgicale de ligamentoplastie artroscopica LIA stâng, cu grefă BTB fixată proximal și distal cu șuruburi de interferență, conform biletului de externare din data de ... (f. 24). Din același bilet de externare instanța reține că reclamantul s-a prezentat cu dureri și instabilitate la nivelul genunchiului stâng ce au debutat în urmă cu aproximativ 4 ani, fiind internat cu recomandarea unei intervenții chirurgicale.

Din buletinul de interpretare IRM din data de ... (f. 27) reiese că șurubul de fixare femural s-a deplasar supero lateral, în afara osului, șuruburi ce au fost montate ca urmare a intervenției efectuate în data de ....

În urma raportului medical întocmit în data de ... (f. 40), reclamantului i s-a recomandat extragerea șurubului și evaluarea stării ligamentului încrucișat anterior. Pârâta a refuzat să achite costurile acestei intervenții, astfel cum rezultă din înscrisurile aflate la filele 28-29, invocând prevederile contractuale conţinute în Capitolul „Excluderi-costuri neacoperite de asigurarea de sănătate ..şi pentru care indemnizaţia nu este plătită”, respectiv: „Asigurătorul nu va plăti indemnizaţia de asigurare dacă spitalizarea şi/sau intervenţia chirurgicală sunt cauzate direct sau indirect de orice afecţiune preexistentă nedeclarată în chestionarul din cererea de asigurare şi/sau neacceptată de asigurător”.

Urmare a acestui refuz, reclamantul a procedat la efectuarea intervenției chirurgicale în discuție din fonduri proprii, achitând suma totală de 13274 lei, conform facturilor fiscale aflate la filele 41-43. Intervenția chirurgicală a fost efectuată la data de ..., după cum rezultă din raportul medical aflat la fila 37.

În drept, instanța reține că potrivit art. 1270 alin. (1) C.civ.: „ Contractul valabil încheiat are putere de lege între părţile contractante”.

De asemenea, art. 1170 C.civ. prevede că părţile trebuie să acţioneze cu bună-credinţă atât la negocierea, cât şi la încheierea contractului, cât şi pe tot timpul executării sale, iar art. 1204 C.civ. statuează: „Consimţământul părţilor trebuie să fie serios, liber şi exprimat în cunoştinţă de cauză”.

În materia contractului de asigurare, acest principiu este redat în reglementarea cuprinsă în dispoziţiile art. 2203 C.civ.: „(1) Persoana care contractează asigurarea este obligată să răspundă în scris la întrebările formulate de asigurător, precum şi să declare, la data încheierii contractului, orice informaţii sau împrejurări pe care le cunoaşte şi care, de asemenea, sunt esenţiale pentru evaluarea riscului. (2) Dacă împrejurările esenţiale privind riscul se modifică în cursul executării contractului, asiguratul este obligat să comunice în scris asigurătorului modificarea survenită. Aceeaşi obligaţie îi revine şi contractantului asigurării care a luat cunoştinţă de modificarea survenită”.

Aşadar, din redactarea textului de lege, reiese că acesta reprezintă o aplicaţie a principiului reglementat de prevederile art.1170 C. civ., conform cărora părţile trebuie să acţioneze cu bună-credinţă atât la negocierea şi încheierea contractului, cât şi pe tot timpul executării sale, ele neputând înlătura sau limita această obligaţie.

Riscul asigurat a fost definit în doctrină ca reprezentând un eveniment viitor, posibil, dar incert, prevăzut în contract, la care sunt expuse bunurile, patrimoniul, viaţa sau sănătatea unei persoane, fiind firesc ca legea să considere esenţiale informaţiile referitoare la aceste riscuri.

În situaţia unui contract de asigurare de sănătate nu pot fi altfel considerate decât esenţiale, în sensul evaluării riscului, împrejurările şi informaţiile legate de starea de sănătate a contractantului asigurării, în speță a reclamantului. În acest sens, instanţa apreciază că asiguratul avea obligaţia legală de a aduce la cunoştinţa asigurătorului toate informaţiile relevante privind starea sănătăţii sale, astfel încât pe baza acestora şi conform procedurii interne şi partea pârâtă să aibă posibilitatea să acţioneze în cunoştinţă de cauză şi să efectueze evaluarea medicală astfel cum este definită în cererea de asigurare şi, implicit, determinarea corespunzătoare a condiţiilor specifice de contractare.

În speță, din documentația medicală a reclamantului, rezultă că acesta a fost diagnosticat la data de ... cu o ruptură de LIA, deci anterior semnării contractului, astfel cum mai sus s-a menționat.

Prin raportul de expertiză medico-legală nr. ... (f. 142) efectuat de către Serviciul Județean de Medicină Legală P... s-a stabilit că intervenția pentru extragerea șurubului de interferență nu este o afecțiune în sine și nu este preexistentă întrucât s-a produs după semnarea contractului. Totodată, s-a stabilit că montarea șurubului de interferență s-a făcut în cadrul tratamentului pentru rupture de ligament încrucișat anterior, iar deplasarea șurubului de interferență este o complicație a operației de ligamentoplastie menționată anterior, reparată artroscopic prin extragerea șurubului.

În finalul concluziilor s-a arătat că ruptura de ligament este o afecțiune preexistentă încheierii contractului de asigurare, iar deplasarea șurubului de interferență este o complicație aflată în legătură de cauzală cu tratamentul acesteia.

Conform art. 2208 alin. (1) Cod civil: „În cazul producerii riscului asigurat, asigurătorul trebuie să plătească indemnizaţia de asigurare în condiţiile prevăzute în contract. Atunci când există neînţelegere asupra cuantumului indemnizaţiei de asigurare, partea necontestată din aceasta se va plăti de asigurător anterior soluţionării neînţelegerii prin bună învoială sau de către instanţa judecătorească”.

Cum în cauză se pune problema angajării răspunderii contractuale a societăţii pârâte, instanţa reţine că dreptul părţii reclamante de a pretinde despăgubiri pentru prejudiciul suferit este condiţionat atât de întrunirea cerinţelor inerente acestui tip de răspundere, dar şi de inexistenţa unei clauze de neresponsabilitate a debitorului obligaţiei – în speţă, societatea de asigurare.

Prin clauza inserată la Capitolul Excluderi din contract, părţile au convenit excluderea răspunderii contractuale a asiguratorului pentru situaţia în care spitalizarea şi/sau intervenţia chirurgicală sunt cauzate direct sau indirect de (...) orice afecţiune preexistentă nedeclarată în chestionarul din cererea de asigurare şi/sau neacceptată de asigurator.”

Noţiunea de afecţiune preexistentă este definită în Condiţiile generale ale contractului ca reprezentând „orice leziune, boală sau consecinţele acestora de care asiguratul a suferit, ale cărei semne/simptome/manifestări obiective au survenit anterior intrării în vigoare a contractului de asigurare/datei la care protecţia principală a fost ataşată contractului/datei la care asiguratul a semnat cererea de asigurare, indiferent dacă asiguratul a solicitat, i-a fost recomandat sau a urmat tratament prescris de un medic”.

Față de istoricul medical al reclamantului, de specificul asigurării contractate, precum și față de concluziile Raportul de expertiză medico-legală nr. ... instanța reține că în speță este incidentă clauza de exonerare de răspundere asumată contractual, dat fiind că ruptura de ligament a fost constatată la data de ..., anterior semnării contractului de asigurare.

Constatând că nu sunt îndeplinite condițiile angajării răspunderii civile contractuale ce derivă din cuprinsul dispozițiilor art. 1350 C.civ., pe motiv că refuzul la plată se justifică pe existența unor afecțiuni preexistente și nedeclarate, instanța urmează a respinge, ca neîntemeiată, cererea reclamantului de obligare a pârâtei la plata sumei de 13274 lei, reprezentând contravaloarea serviciilor medicale de spitalizare și datorate în baza Contractului de asigurare nr. ..., precum și a sumei de 75000 lei cu titlu de daune morale.

Referitor la capătul de cerere accesoriu ce vizează obligarea pârâtei la plata dobânzii legale de la data de ..., în cuantumul prevăzut de dispozițiile art. 3 din Ordonanța nr. 13/2011, referitoare la dobânda legală penalizatoare, instanța îl va respinge, ca neîntemeiat, față de soluția ce urmează a fi pronunțată cu privire la capătul principal de cerere.

În final, instanța găsește ca neîntemeiată și solicitarea reclamantului de obligare a pârâtei la plata cheltuielilor de judecată ocazionate de prezentul litigiu întrucât nu se poate reține culpa procesuală a acesteia din urmă.

Domenii speta

Spete similare