Dreptul muncii Neacordarea contravalorii unor servicii medicale prestate de către un furnizor care nu avea la aceea dată încheiat un contract cu Casa de Asigurări de Sănătate

Decizie 79 din 09.02.2017


DREPTUL MUNCII

Neacordarea contravalorii unor servicii medicale prestate de către un furnizor care nu avea la aceea dată încheiat un contract cu Casa de Asigurări de Sănătate

- O.U.G. nr. 27/2006 - articolul 25

- H.G. nr. 762/2010

Calitatea de procuror a intimatului reclamant îi conferea acestuia dreptul ca potrivit art. 25 din O.U.G. nr. 27/2006 să beneficieze în mod gratuit de asistenţă medicală. Condiţiile acordării acestei gratuităţi sunt însă reglementate de art. 7,12 ,13 din H.G. nr. 762/2010, una dintre acestea fiind aceea ca furnizorul de servicii medicale să aibă la data prestării o relaţie contractuală cu Casa de Asigurări de Sănătate, care însă în speţă, potrivit probelor administrate, nu a existat.

Decizia civilă nr. 79/09.02.2016

Dosar nr. 2675/108/2015

Prin sentinţa civilă nr. 171/LM din data de 17.03.2016, pronunţată de Tribunalul ..., în dosar nr. 2675/108/2015, s-a admis acţiunea formulată de reclamantul ... CNP ..., cu domiciliul în ... în contradictoriu cu pârâtul MINISTERUL PUBLIC DIN ROMÂNIA - PARCHETUL DE PE LÂNGĂ ... - DIICOT ... cu sediul în ..., şi în consecinţă:

A fost obligat pârâtul să achite reclamantului suma de 1.329 lei, reprezentând contravaloarea servicii medicale şi dobânda legală aferentă acestei sume, calculată de la data 07.05.2015 până la data plăţii efective.

Pentru a pronunţa această hotărâre, instanţa de fond a avut în vedere următoarele considerente:

Potrivit dispoziţiilor art. 25 din O.U.G. nr. 27/2006 privind salarizarea magistraţilor: „Judecătorii, procurorii, personalul asimilat acestora şi magistraţii - asistenţi, în activitate sau pensionari, beneficiază în mod gratuit de asistenţă medicală, medicamente şi proteze, în condiţiile respectării dispoziţiilor legale privind plata contribuţiei pentru asigurările sociale de sănătate”.

În speţă, prin cererea formulată de reclamant, în calitate de judecător, a solicitat decontarea unui serviciu medical.

Potrivit art. 7 din H.G. nr. 762 din 21 iulie 2010 privind condiţiile de acordare, în mod gratuit, a asistenţei medicale, medicamentelor şi protezelor pentru unele categorii de personal din sistemul justiţiei, decontarea contribuţiei personale, respectiv a coplăţii se aprobă de ordonatorul de credite, în baza cererii formulate de asigurat, însoţită de documente justificative, în termen de 30 de zile de la data înregistrării cererii.

 (2) Prin documente justificative se înţelege:

 a) indicaţia/prescripţia medicală, în original sau în fotocopie semnată şi parafată de către medicul curant;

b) documente fiscale care atestă plata, în original, cu specificarea distinctă a obiectului plăţii (contribuţie personală, coplată, tarif integral).

 (3) Documentele fiscale prevăzute la alin. (2) lit. b) sunt:

 c) pentru serviciile medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii: factură fiscală şi decont de cheltuieli cu detalierea sumelor suportate de către pacient pentru cazare şi masă standard/confort sporit, proceduri terapeutice.

 Art. 12 din acelaşi act normativ menţionează că pentru a putea beneficia de rambursarea contribuţiei personale/coplăţii, persoanele prevăzute la art. 1 au obligaţia de a se adresa furnizorilor evaluaţi şi autorizaţi potrivit prevederilor legale, aflaţi în relaţii contractuale cu casa de asigurări de sănătate.

Tribunalul a constatat că reclamantul s-a adresat unei instituţii spitaliceşti de stat, respectiv Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă ... iar medicul curant (f. 11) i-a recomandat efectuarea ESWL - litotritie extracorporală, menţionându-se în biletul de ieşire din spital faptul că acest serviciu medical nu poate fi asigurat de spital întrucât nu beneficiază de litotritar extracorporal, sens în care recomandarea a fost de a se efectua într-un alt serviciu de specialitate. Prin urmare, reclamantul s-a adresat unui furnizor evaluat şi autorizat potrivit prevederilor legale, aflat în relaţii contractuale cu casa de asigurări de sănătate: Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă ... iar medicul urolog i-a recomandat efectuarea serviciului medical ESWL care nu poate fi efectuat în acest spital.

Tribunalul a apreciat că reclamantul a respectat procedura prevăzută de H.G. nr. 762/2010, respectiv are o recomandare de la medic (f. 11), s-a adresat unui furnizor de servicii menţionat în art. 12 (f. 11), a depus documentul justificativ: biletul de ieşire din spital care conţine indicaţia medicală (f. 11), a depus documentaţia fiscală: bon fiscal şi factură fiscală (f. 9-10) şi s-a adresat instituţiei angajatoare pentru decontarea serviciului medical.

În situaţia în care furnizorul de servicii menţionat în art. 12 nu poate asigura serviciul medical, reclamantul are dreptul să se adreseze oricărei alte unităţi medicale care să-i presteze serviciul medical, fără ca de exemplu, să i se impună reclamantului ca în prealabil să se adreseze tuturor furnizorilor de servicii evaluaţi şi autorizaţi potrivit prevederilor legale, aflaţi în relaţii contractuale cu casa de asigurări de sănătate.

Pentru argumentele expuse mai sus, în temeiul art. 25 O.U.G. 27/2006, fiind apreciată întemeiată cererea reclamantului, aceasta a fost admisă, în sensul că a fost obligat pârâtul să achite reclamantului suma de 1.329 lei, reprezentând contravaloare servicii medicale şi dobânda legală aferentă acestei sume, calculată de la data înregistrării cererii de decontare (f. 8) - 07.05.2015 până la data plăţii efective.

Împotriva acestei sentinţe, în termen legal, scutit de la plata taxelor de timbru, a declarat apel pârâtul Ministerul Public - Parchetul de pe lângă ... - Direcţia de Investigare a Infracţiunilor de Criminalitate Organizată şi Terorism, solicitând admiterea acestuia, modificarea sentinţei în sensul respingerii acţiunii ca neîntemeiate.

Prin motivele de apel s-a invocat că greşit instanţa de fond a constatat că reclamantul ar fi respectat procedura prevăzută de H.G. nr. 762/2010, că avea recomandare de la medic, că s-a adresat unui furnizor de servicii, că ar fi depus documentul justificativ, documentaţia fiscală, că s-ar fi adresat instituţiei angajatoare pentru decontarea serviciului medical, apreciind că, în situaţia în care furnizorul de servicii nu poate furniza serviciul medical, acesta avea dreptul a se adresa oricărei alte unităţi medicale care să-i presteze serviciul medical.

Dispoziţiile art. 25 din O.U.G. nr. 270/206 se completează cu legea specială în materia asigurărilor de sănătate, Legea nr. 95/2006, în accepţiunea art. 221 alin. 1 litera g), contractarea semnifică procesul prin care se reglementează relaţiile dintre casele de asigurări de sănătate şi furnizori în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.

Potrivit art. 2 din H.G. nr. 762/2010, categoriilor de persoane prevăzute la art. 1 beneficiază în mod gratuit de asistenţă medicală, medicamente, proteze, în condiţiile acesteia şi ale Legii nr. 95/2006, aplicarea prevederilor alin. 1 se face în condiţiile respectării dispoziţiilor legale privind plata contribuţiei de asigurări sociale de sănătate.

Conform art.3 alin. 1 din H.G. nr. 762/2010, serviciile medicale se acordă de către furnizori evaluaţi şi autorizaţi potrivit legii, art. 12 alin. 1 stabileşte că, pentru a beneficia de rambursarea contribuţiei personale/coplăţii, persoanele prevăzute la art. 1 au obligaţia de a se adresa furnizorilor evaluaţi şi autorizaţi potrivit prevederilor legale, aflaţi în relaţii contractuale cu casa de asigurări de sănătate. Art. 13 stabileşte că lista furnizorilor de servicii medicale din fiecare judeţ aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate este transmisă celor interesaţi, la cerere, de către compartimentul competent din cadrul Ministerului Justiţiei.

Pentru a beneficia de rambursarea contribuţiei personale/coplăţii nu este astfel suficient ca pacientul să se adreseze unui furnizor de servicii medicale evaluat şi autorizat potrivit prevederilor legale, aflat în relaţii contractuale cu casa de asigurări de sănătate, ci ca serviciul medical să fie prestat efectiv de către respectivul furnizor.

Nu a făcut reclamantul dovada că unitatea care a furnizat serviciile medicale se afla în relaţii contractuale cu casa de asigurări de sănătate, în lipsa unui contract între furnizorul de servicii medicale şi casa de asigurări de sănătate, pacientul nu poate obţine rambursarea contribuţiei personale/coplăţii.

Raportat la caracterul neîntemeiat al cererii principale, în virtutea principiului accesorium sequitur principale, se impune respingerea capătului de cerere privind obligarea pârâtei la plata dobânzii legale aferente sumei de 1329 lei.

S-a invocat în drept art. 466 şi următoarele Cod de Procedură Civilă, art. 214 din Legea nr. 62/2011.

Prin întâmpinarea depusă la dosar, intimatul reclamant a solicitat respingerea apelului, invocând că nu s-a adus vreo critică sentinţei ci s-au repetat aceleaşi dispoziţii invocate la judecarea cauzei în primă instanţă.

Corect s-a reţinut că s-a adresat unui furnizor evaluat, autorizat, aflat în relaţii contractuale cu casa de asigurări CASA ..., Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă ..., unde, după două intervenţii chirurgicale, în biletul de ieşire i s-a recomandat efectuarea unei proceduri ESWL ce nu se putea efectua în spital datorită lipsei aparaturii necesare ce se afla doar în mediul privat. A respectat astfel procedurile prevăzute de H.G. nr. 762/2010, a depus toate actele, însă, din motive neimputabile, procedura nu s-a efectuat de o unitate care nu are contract cu CASA ....

Din datele furnizate de această casă, la nivelul întregii ţări sunt doar 70 de furnizori de servicii clinice cu care s-a încheiat contract pentru anul 2016-2017 şi un număr de 29 de medici urologi aflaţi în contract cu aceasta, ori, este absurd astfel ca în condiţiile unei urgenţe medicale ce nu poate fi rezolvată într-o unitate spitalicească aflată în contract cu CASA ... să i se impute că nu s-a adresat uneia care avea un astfel de contract.

Prin răspunsul la întâmpinarea formulată de către intimatul reclamant, apelantul a solicitat înlăturarea apărărilor acestuia, din coroborarea art. 25 din O.U.G. nr. 27/2006 cu art. 221 alin. 1 litera g) din Legea nr. 95/2006, art. 2, art. 3 alin. 1 şi art. 12 din H.G. nr. 762/2010 rezultă că, pentru a beneficia de rambursarea contribuţiei personale/coplăţii, trebuie îndeplinite mai multe condiţii: - pacientul să se adreseze unui furnizor de servicii medicale autorizat şi evaluat potrivit prevederilor legale, respectivul furnizor să se afle în relaţii contractuale cu casa de asigurări de sănătate, serviciul medical a cărui contravaloare se solicită a fi rambursată să fie prestat efectiv de acel furnizor, ori, intimatul nu a solicitat decontarea unor servicii medicale prestate de Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă ... ci de SC ... SRL , furnizor ce nu se află în relaţii contractuale cu casa de asigurări de sănătate.

Examinând sentinţa apelată, prin prisma motivelor de apel cât şi din oficiu, Curtea a reţinut următoarele:

Intimatul reclamant, are calitatea de procuror, astfel că, acestuia îi sunt implicit aplicabile prevederile cuprinse în art. 25 din O.U.G. nr. 27/2006 privind salarizarea şi alte drepturi ale judecătorilor, procurorilor şi altor categorii de personal din sistemul justiţiei, cu modificările şi completările ulterioare, potrivit cărora, judecătorii, procurorii, personalul asimilat acestora, magistraţii asistenţi, în activitate sau pensionari, beneficiază  în mod gratuit de asistenţă medicală, medicamente şi proteze, în condiţiile respectării dispoziţiilor legale privind plata contribuţiei pentru asigurări sociale de sănătate, condiţiile acordării asistenţei medicale gratuite, a medicamentelor şi protezelor se stabilesc prin hotărâre a Guvernului, aspecte corect reţinute şi de către instanţa de fond.

Condiţiile acordării în mod gratuit a asistenţei medicale, a medicamentelor şi protezelor, pentru unele categorii de personal din cadrul sistemului justiţiei, se regăsesc în cuprinsul H.G. nr. 762/2010, care, la art. 7 prevede că decontarea contribuţiei personale, a coplăţii se aprobă de ordonatorul de credite, pe baza unei cereri formulate de asigurat ce se impune a fi însoţită de documente justificative, în termen de 30 de zile de la data înregistrării cererii, constând în: - indicaţia/prescripţia medicală, în original sau în fotocopie semnată, parafată de medicul curant; - documente fiscale care atestă plata, în original, cu specificarea distinctă a obiectului plăţii, iar, pentru serviciile medicale de recuperare - reabilitarea sănătăţii: - factură fiscală şi decont de cheltuieli cu detalierea sumelor suportate de către pacient pentru cazare, masă standard/confort sporit, proceduri terapeutice.

Potrivit art. 12, din acelaşi act normativ - H.G. nr. 762/2010 - , astfel cum corect a reţinut instanţa de fond şi a reiterat inclusiv apelanta prin motivele de apel, pentru a putea beneficia de rambursarea contribuţiei personale/coplăţii, cei prevăzuţi la art. 1 au obligaţia de-a se adresa furnizorilor evaluaţi şi autorizaţi potrivit prevederilor legale, aflaţi în relaţii contractuale cu casa de asigurări de sănătate, lista acestor furnizori de servicii medicale din fiecare judeţ aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări sociale de sănătate, fiind conform art. 13, transmisă la cerere, de către compartimentul competent din cadrul Ministerului Justiţiei.

Din analiza înscrisului aflat în copie la dosar fond filele 11-12, numit Bilet de ieşire din spital, eliberat de Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă ..., Curtea a reţinut faptul că intimatul a fost internat în clinica de urologie cu diagnosticul calcul uretral lombar drept, fiind externat în stare generală bună, ameliorat, cu recomandarea efectuării investigaţiei ESWL în alt serviciu de specialitate, deoarece ... nu beneficiază de litotritar extracorporal, înscris semnat de către medicul şef de secţie, de către medicul curant şi de către medicul rezident.

Potrivit copiei facturii nr. 75/27. 04. 2015, fila 9 dosar de fond, emisă de către SC ... SRL, intimatul reclamant a beneficiat de servicii medicale constând în ESWL –litotriţie extracorporală, a căror contravaloare de 1329 lei s-a achitat cu bonul fiscal 0010/27. 04. 2015, aflat în copie la dosar de fond - fila 10.

Deoarece la dosarul cauzei nu s-a regăsit dovada celor reţinute de către instanţa de fond în sensul că furnizorul serviciilor a căror contravaloare se solicită - SC ... SRL ... - avea la data efectuării serviciului medical din data de 27. 04. 2015 încheiat un contract cu Casa de Asigurări de Sănătate, instanţa de apel în baza art. 479 alin. 2 din Noul Cod de Procedură Civilă a dispus emiterea unei adrese către această societate pentru a comunica acest aspect.

Conform adresei emise la data de 25. 01. 2017 de către SC ... SRL ..., la data de 27. 04. 2015 când a prestat serviciul medical în favoarea intimatului ..., aceasta nu avea încheiat un contract cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, greşit instanţa de fond reţinând contrar, criticile aduse sentinţei fiind astfel întemeiate.

Faptul că iniţial intimatul reclamant s-a adresat unui serviciu evaluat şi autorizat potrivit prevederilor legale susmenţionate, care se afla în relaţii contractuale cu Casa de Asigurări de Sănătate - Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă ... care i-a recomandat la externare efectuarea unei proceduri ESWL care nu se putea efectua în Spital din lipsa aparaturii medicale necesare, nu se poate contesta, fiind astfel pus intimatul în situaţia de-a se adresa altui furnizor de servicii medicale, ori, potrivit H.G. nr. 762/2010, art. 12 arătat mai sus, pentru a beneficia de decontarea acestui serviciu se impunea ca acesta să se fi aflat la data prestării acestuia în relaţie contractuală ca Case de Asigurări de Sănătate, condiţie ce însă nu a fost îndeplinită în speţă, greşit instanţa de fond reţinând contrariul.

Împrejurarea că exista un număr restrâns de furnizori de servicii medicale de genul celei necesare intimatului nu este de natură a duce la concluzia că prevederile legale susmenţionate nu sunt aplicabile, condiţiile impuse de către legiuitor în art. 12 din H.G. nr. 262/2010 – pacientul să se adreseze unui furnizor de servicii medicale evaluat şi autorizat potrivit prevederilor legale, respectivul furnizor să se afle în relaţii contractuale cu Casa de Asigurări de Sănătate - nefiind respectate. Astfel cum s-a arătat mai sus, compartimentul competent din cadrul Ministerului Justiţiei, potrivit art. 13 din H.G. nr. 762/2010, la cererea intimatului, putea să-i comunice o listă a furnizorilor de servicii medicale din fiecare judeţ, aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, astfel că, apărarea în sensul că nu ar exista date cu privire la furnizorii de servicii clinice care aveau încheiat contract pentru anul 2015, apare ca neîntemeiată.

Faţă de toate considerentele expuse, în baza art. 480 alin. 2 din Noul Cod de Procedură Civilă, Curtea a admis ca fondat apelul, a schimbat în întregime sentinţa apelată şi a respins în întregime acţiunea formulată de reclamantul ... împotriva pârâtului Ministerul Public - Parchetul de pe lângă ...- DIICOT ....

Nefiind solicitate de către apelant cheltuieli de judecată, nu au fost acordate, dispoziţiile art. 451-453 din Noul Cod de Procedură Civilă neimpunându-se astfel a fi aplicate.