Recurs. Despăgubiri. Obligarea c.a.s. la plata contravalorii asistenţei medicale transfrontaliere

Recurs. Despăgubiri. Obligarea C.A.S. la plata contravalorii asistenţei medicale transfrontaliere

- art. 12 lit. a) din Anexa I Cap. II lit. f) din H.G. nr. 400/20014

- art. 2 lit. i) din Legea nr. 554/2004

- art. 3 alin. 1 şi art. 4 alin. 2 din H.G. nr. 304/2014

Referitor la excepţia inadmisibilităţii acţiunii, instanţa de recurs a reţinut că aceasta a fost soluţionată temeinic de către prima instanţă. Astfel, recurenta Casa de Asigurări de Sănătate ... se află în culpă prin neindicarea în cuprinsul răspunsului nr.14294/03.06.2015 a căii de atac pe care intimatul o putea exercita împotriva acestui răspuns, situaţie în care reţinerea culpei intimatului pentru neîndeplinirea procedurii prealabile şi respingerea acţiunii ca inadmisibilă ar însemna o îngrădire a accesului la justiţie, ceea ce este contrar practicii C.E.D.O.

Pe fond, faţă de actele de la dosarul cauzei instanţa de recurs a constatat că, în mod corect, prima instanţă a admis acţiunea şi a reţinut că reclamantul s-a aflat în situaţia de excepţie prevăzută de art. 12 lit. a) liniuţa a doua din Anexa 1 Cap II lit. f) din H.G. nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 - 2015, act normativ în vigoare la data acordării serviciilor medicale către reclamant, situaţie în care reclamantul nu avea nevoie de bilet de internare.

Nu se poate susţine că nu era un caz de urgenţă medico-chirurgicală deoarece reclamantul a fost internat la Spitalul Clinic Judeţean ... iar externarea acestuia s-a făcut la cerere, din moment ce acesta a cerut să fie externat ca urmare a faptului că starea medicală a acestuia se agravase.

De asemenea, din biletul de ieşire din Spitalul ... (fila 85) rezultă că internarea la spitalul din Debrecen s-a făcut pentru continuarea tratamentului, dar a constat în reconstruire prin operaţie, ceea ce înseamnă că nu a fost doar o continuare a tratamentului făcut în Spitalul Judeţean de Urgenţă ....

Prin urmare, instanţa de fond a apreciat în mod legal faptul că refuzul pârâtei C.A.S. ... de rambursare a contravalorii serviciilor medicale ce i-au fost acordate reclamantului pe teritoriul Ungariei este un "refuz nejustificat", având în vedere dispoziţiile art.2 lit. i) din Legea nr. 554/2004.

Prin prevederile H.G. nr. 304/2014, legiuitorul stabileşte procedura şi condiţiile în care un asigurat român care se tratează într-o altă ţară U.E., are dreptul să solicite de la statul de apartenenţă rambursarea cheltuielilor făcute. Prevederile exprese ale actului normativ prevăd posibilitatea rambursării serviciilor medicale suportate de către un asigurat român pe teritoriul unui stat membru U.E., în situaţia prezentării unui bilet de internare emis de către un furnizor de servicii medicale de pe teritoriul statului român unde asiguratul este luat în evidenţă, iar în cazul urgenţelor medico-chirurgicale nu se solicită bilet de internare. Astfel, asiguratul are dreptul la rambursarea acestor cheltuieli la nivelul tarifelor decontate în România şi cu condiţia ca serviciile medicale de care a beneficiat în străinătate să facă parte din pachetul de bază din sistemul de sănătate din România.

În consecinţă, prima instanţă a stabilit că intimatul este îndreptăţit la rambursarea sumei de 4.214,16 lei, dovedită cu chitanţele depuse la dosar, în temeiul prevederilor art. 3 alin.1 şi art. 4 alin.1 din HG nr. 304/2014.

Decizia nr. 901/24.04.2017

Prin sentinţa nr. 1207 din 14.06.2016 Tribunalul ... a admis în parte acţiunea formulată de reclamantul ..., în contradictoriu cu pârâta Casa de Asigurări de Sănătate .... A obligat pârâta să achite reclamantului suma de 4.214,16 lei, reprezentând contravaloarea asistenţei medicale transfrontaliere acordată pe teritoriul Ungariei, achitată de reclamant. A respins în rest pretenţiile reclamantului. A obligat pârâta să achite reclamantului suma de 1500 lei cu titlu de cheltuieli de judecată.

Prima instanţă a reţinut că reclamantul îndeplineşte condiţiile legale prevăzute de art.874 alin.3 lit. b) din Legea nr. 95/2006, cu raportare la prevederile art.3 alin.1 din anexa 1 la HG nr.304/2014, pentru rambursarea contravalorii serviciilor medicale ce i-au fost acordate pe teritoriul Ungariei.

Împotriva acestei sentinţe a formulat recurs CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ..., solicitând admiterea acestuia şi respingerea cererii de chemare în judecată şi a cheltuielilor de judecată acordate, iar în subsidiar în măsura în care se va respinge recursul să fie diminuate cheltuielile de judecată acordate în prima instanţă.

În motivele de recurs a arătat următoarele :

1. în prima instanţă am invocat inadmisibilitatea acţiunii, excepţie respinsă prin încheierea din 26.04.2016 .

Conform art. 913 alin 1 din Legea 95/2006 (art. 875 alin 1 în varianta anterioară republicării)

"(1) în situaţia în care casele de asigurări de sănătate nu aprobă cererile asiguraţilor privind rambursarea contravalorii asistenţei medicale transfrontaliere, acestea sunt obligate să le comunice acest lucru, în scris, indicând temeiul legal, în termenul prevăzut în normele metodologice aprobate prin hotărâre a Guvernului"

Prin adresa 14294/03.06.2015 C.A.S. ... a refuzat cererea de rambursare formulată de către reclamant.

Potrivit art. 913 alin 2 din Legea 95/2006 (art. 875 alin. 2 în varianta anterioară republicării) "Asiguraţii pot face contestaţie pentru situaţia prevăzută la alin. l sau împotriva nivelului contravalorii asistenţei medicale transfrontaliere rambursate, la casa de asigurări de sănătate la care este luată în evidentă persoana asigurată în condiţiile Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările si completările ulterioare."

Reclamantul nu a făcut contestaţie la C.A.S. ... astfel cum prevede textul de lege.

Conform alin (3) a art. 913 din Legea 95/2006(art. 875 alin 3 în varianta anterioară republicării)

"Ulterior comunicării răspunsului la contestaţie sau la expirarea termenului de răspuns, asiguratul se poate adresa instanţei de contencios administrativ potrivit prevederilor Legii nr. 554/2004, cu modificările şi completările ulterioare."

Prima instanţă prin încheierea din 26.04.2016 a respins excepţia de inadmisibilitate invocată de C.A.S. ... cu motivul că, în răspunsul formulat la cererea depusă de petentă nu se indică faptul că acel răspuns poate fi atacat în condiţiile legii contenciosului administrativ LEGEA 554/2004. De asemenea se invocă faptul că, nu se poate invoca o culpă a reclamantului asigurat "care nu a apelat la un remediu naţional ineficient" cum se exprima instanţa, motivând că şi pârâta este culpabilă deoarece nu a indicat posibilitatea atacării răspunsului în condiţiile legii contenciosului administrativ.

Este de neînţeles motivaţia instanţei referitoare la "remediul naţional ineficient "raportat la faptul că legislaţia prevede acea procedură. Eficienţa sau ineficienţa unui text de lege sau obligaţie stabilită prin lege nu este de natură să înlăture obligativitatea aplicării procedurii prealabile în măsura în care legiuitorul a stabilit acea obligaţie.

În cazul în care reclamantul ar fi depus documentul solicitat prin răspunsul comunicat, procedura prealabilă si-ar fi dovedit eficienţa.

Deoarece textul de lege prevede o procedură prealabilă consideră că în mod greşit prima instanţă a respins excepţia invocată.

2. Referitor la fond prima instanţă ar fi trebuit să respingă cererea formulată.

La data de 26.05.2015 sub nr. 13870 reclamantul a înregistrat o cerere prin care solicită decontarea serviciilor medicale de care reclamantul a beneficiat în Ungaria în perioada 03.11.2014 - 26.11.2014. Din biletul de externare emis de Spitalul Clinic Judeţean ... bolnavul s-a externat la cerere de la această unitate sanitară din România.

Rezultă că, acesta s-a deplasat în Ungaria cu scopul de a beneficia de tratament medical.

Potrivit art. 2 alin (3) din HG 304/2014 „Asiguraţii din sistemul de asigurări sociale de sănătate din România care au primit tratament medical într-un stat membru al Uniunii Europene şi nu au depus cerere de rambursare a contravalorii serviciilor medicale anterior intrării în vigoare a prezentei hotărâri au dreptul la rambursarea contravalorii serviciilor medicale de care au beneficiat, conform dispoziţiilor legale în vigoare în ultima zi a intervalului în care asiguraţii au beneficiat de servicii medicale."

Conform art. 3 Anexa 1 din HG 304/2014, la solicitarea scrisă a asiguratului, a unui membru ai familiei (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică) sau a unei persoane împuternicite de acesta, însoţită de documente justificative traduse în limba română de către un traducător autorizat, casa de asigurări de sănătate rambursează contravaloarea asistenţei medicale transfrontaliere acordate pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene şi plătite de acesta, la nivelul tarifelor prevăzute la art. 4, dacă:

a) serviciile medicale, medicamentele şi dispozitivele medicale se regăsesc printre prestaţiile la care are dreptul persoana asigurată conform legislaţiei asigurărilor sociale de sănătate şi sunt decontate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, cu excepţia:

b) sunt respectate următoarele criterii de eligibilitate:

(i) serviciile medicale spitaliceşti au fost acordate într-un alt stat membru al Uniunii Europene, ca urmare a unei evaluări medicale efectuate de către un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, finalizată prin emiterea unui bilet de internare

Reclamantul nu a depus la C.A.S. ..., alături de celelalte documente depuse în vederea soluţionării cererii de rambursare, un bilet de trimitere în vederea internării fapt pentru care rezultă că acesta nu îndeplineşte condiţiile de eligibilitate.

Prima instanţă în motivarea hotărârii a invocat faptul că potrivit pct. 12 lit. a) liniuţa a doua din Anexa 1 cap II lit. F din HG 400/2014 nu se solicită bilet de internare în cazul urgenţelor medico chirurgicale. De asemenea se mai reţine de către prima instanţă că din biletul de ieşire eliberat de Spitalul ... rezultă că, reclamantul se afla într-o situaţie de urgenţă chirurgicală.

Concluziile primei instanţe sunt greşite deoarece urgenţă medico-chirurgicală a fost la data internării la Spitalul Clinic Judeţean ....

Având în vedere că pacientul a fost externat la cerere, iar apoi s-a deplasat în Ungaria pentru a beneficia de tratament medical rezultă că nu mai este îndeplinită condiţia de urgenţă medico-chirurgicală.

Dacă prima instanţă ar fi analizat şi biletul de ieşire nr. 2014-43174 eliberat de Spitalul ... din Debrecen, existent la dosarul cauzei ar fi văzut că la pag. 3 se face menţiunea că prima îngrijire s-a efectuat în România, iar internarea la spitalul din Debrecen s-a făcut pentru continuarea tratamentului.

3. în subsidiar, a solicitat ca în măsura în care se va respinge recursul pentru motivul invocat mai sus, să se admită recursul în ceea ce priveşte cheltuielile de judecată acordate în prima instanţă şi să fie diminuate cheltuielile de judecată acordate în prima instanţă.

Prin cererea de chemare în judecată reclamantul a solicitat suma de 33000 lei, dar instanţa a admis doar în parte acţiunea până la suma de 4214,16 lei. Cu toate acestea cheltuielile de judecată au fost acordate în totalitate în sumă de 1500 lei. Conform art. 453 Cod procedură civilă prima instanţă, admiţând doar în parte cererea de chemare în judecată trebuia să admită doar în parte cheltuielile de judecată .

În drept a invocat prevederile Codului de procedură civilă, HG 304/2014 etc.

Împotriva acestei sentinţe a formulat recurs CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE, solicitând admiterea acestuia şi pronunţarea unei hotărâri în temeiul căreia să se dispună admiterea recursului astfel cum a fost formulat şi să fie schimbată în totalitate Sentinţa nr.1207/14.06.2016, pentru următoarele:

În motivele de recurs a arătat următoarele:

Hotărârea instanţei de fond este nelegală şi netemeinică, instanţa statuând atât în fapt cât şi în drept în mod greşit, fără a avea în vedere dispoziţiile speciale aplicabile în materia asigurărilor sociale de sănătate.

Cu prisosinţă, în apărarea intereselor instituţiei, înţelege să învedereze instanţa de judecată investită în judecarea recursului prezentei speţe asupra faptului că instanţa de fond a reţinut invocarea de către instituţia recurentei a excepţiei lipsei calităţii procesuale pasive a C.N.A.S., dar nu s-a pronunţat asupra acesteia.

Având în vedere că pentru a putea exercita o acţiune în justiţie, calitatea cerută pentru acest fapt trebuie să corespundă cu calitatea de titular al dreptului ce se discută şi să aparţină subiectului activ al dreptului, prin similitudine de raţionament şi calitatea procesuală pasivă trebuie să aparţină subiectului pasiv al dreptului, condiţie imperativă care nu a fost îndeplinită în prezenta cauză, deoarece legitimarea procesuală pasivă nu aparţine Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, reclamantul nefăcând dovada existenţei identităţii, între persoana pârâtei C.N.A.S. şi persoana obligată în raportul juridic dedus judecăţii, condiţie obligatorie în justificarea calităţii procesuale pasive.

Pe cale de consecinţă, având în vedere cele mai sus menţionate, solicită admiterea excepţiei lipsei calităţii procesuale pasive a C.N.A.S.

Pe fondul cauzei, a solicitat a se reţine faptul că în situaţia de faţă se fac aplicabile dispoziţiile: Titlul XVIII din Legea nr.95/2006 prin care a fost transpusă Directiva 2011/24 în ceea ce priveşte asistenţa medicală transfrontalieră, precum şi HG 304/2014 prin care au fost aprobate normele metodologice privind asistenţa medicala transfrontalieră, care a intrat în vigoare la data de 30 aprilie 2014 (data publicării în Monitorul Oficial al României - Partea I).

În motivarea instanţei de fond, aceasta a reţinut, în mod eronat, faptul că reclamantul s-a aflat în „situaţia de excepţie prevăzută de art. 12 lit. a) liniuţa a doua din Anexa 1 Cap II lit. f) din H.G. nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 - 2015", act normativ în vigoare la data acordării serviciilor medicale către reclamant.

În lipsa prezentării de către reclamant a unui certificat medical, a unui bilet de internare eliberat de un furnizor de servicii medicale din sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, acest aspect fiind o condiţie expresă prevăzută de legiuitor, nu se poate pune în discuţie posibilitatea rambursării serviciilor medicale efectuate în străinătate.

În drept a invocat prevederile art. 470 din Legea nr. 134/2010 privind Codul de procedură civilă şi actele normative cuprinse la care am făcut referire în prezenta acţiune.

Intimata pârâtă CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ... prin întâmpinarea depusă la dosar a solicitat admiterea recursului C.A.S. ..., pentru următoarele motive:

Referitor la excepţia lipsei calităţii procesuale pasive a C.N.A.S. invocată de către aceasta, arată că prima instanţă prin încheierea din data de 24 mai 2016 a admis excepţia invocată de C.N.A.S.

Casa Naţională de Asigurări de Sănătate prin recursul formulat prezintă aceleaşi temeiuri de drept şi concluzii ca şi instituţia pârâtă.

Reclamantul nu a depus la C.A.S. ..., alături de celelalte documente depuse în vederea soluţionării cererii de rambursare, un bilet de trimitere în vederea internării fapt pentru care rezultă că, acesta nu îndeplineşte condiţiile de eligibilitate, aspect reţinut şi de C.N.A.S. prin recursul înaintat.

Prima instanţă în motivarea hotărârii a invocat faptul că potrivit pct. 12 lit. a) liniuţa a doua din Anexa 1 cap II lit. F din HG 400/2014 nu se solicită bilet de internare în cazul urgenţelor medico-chirurgicale. De asemenea se mai reţine de către prima instanţă că din biletul de ieşire eliberat de Spitalul ... rezultă că, reclamantul se afla într-o situaţie de urgenţă chirurgicală.

Concluziile primei instanţe sunt greşite deoarece urgenţă medico-chirurgicală a fost la data internării la Spitalul Clinele Judeţean ....

Din biletul de ieşire din Spitalul Clinic Judeţean ... rezultă că, pacientul a fost internat la data de 31.10.2014. Urgenţa medico-chirurgicală era la data la care pacientul s-a internat la Spitalul Clinic Judeţean .... Aşa cum rezultă din biletul de ieşire din spital depus la dosarul cauzei în urgenţă sub anestezie generală s-au acordat servicii medicale. Tot din biletul de ieşire din spital rezultă că externarea s-a făcut la cererea pacientului care nu avea febră, avea degete calde şi normal colorate.

Având în vedere că pacientul a fost externat la cerere, iar apoi s-a deplasat în Ungaria pentru a beneficia de tratament medical rezultă că, nu mai este îndeplinită condiţia de urgenţă medico-chirurgicală.

În concluzie se poate observa că în parte motivele prezentate de C.N.A.S. au fost invocate şi de instituţia pârâtă fapt pentru care solicită admiterea recursului C.A.S. ... conform motivelor invocate.

Intimatul reclamant ..., prin întâmpinarea formulată a solicitat respingerea recursului înaintat de către C.N.A.S. Bucureşti ca fiind lipsit de obiect şi de interes (excepţia lipsei calităţii procesuale pasive fiind soluţionată prin încheierea din data de 26.04.2016) şi respingerea recursului formulat de către C.A.S. ... ca fiind neîntemeiat cu consecinţa menţinerii în totalitate a sentinţei atacate. Cu cheltuieli de judecată.

Examinând cu prioritate, în temeiul art.248 Cod procedură civilă, excepţia lipsei de interes a recursului declarat de C.N.A.S., instanţa a constatat că este întemeiată, pentru următoarele aspecte:

Prin acest recurs se critică hotărârea primei instanţe pentru că nu s-ar fi pronunţat asupra excepţiei lipsei calităţii procesuale pasive a acestei părţi, invocată de aceasta, ori, prin încheierea de şedinţă din data de 26 aprilie 2016 prima instanţă a decis asupra acestei excepţii, stabilind că este întemeiată, sens în care a admis excepţia şi a constatat că această parte nu are calitate procesuală pasivă în cauză. Prin urmare, recursul declarat sub acest aspect este lipsit de interes.

Această încheiere nu a fost atacată de recurenta C.N.A.S., astfel că aceasta nu poate critica sub alt aspect hotărârea atacată.

Examinând sentinţa atacată prin prisma motivelor de recurs invocate, instanţa a apreciat recursul declarat de Casa de Asigurări de Sănătate ... ca fiind nefondat, pentru următoarele considerente:

Referitor la excepţia inadmisibilităţii acţiunii, instanţa de recurs a reţinut că aceasta a fost soluţionată temeinic de către prima instanţă. Astfel, recurenta Casa de Asigurări de Sănătate ... se află în culpă prin neindicarea în cuprinsul răspunsului nr.14294/03.06.2015 a căii de atac pe care intimatul o putea exercita împotriva acestui răspuns, situaţie în care reţinerea culpei intimatului pentru neîndeplinirea procedurii prealabile şi respingerea acţiunii ca inadmisibilă ar însemna o îngrădire a accesului la justiţie, ceea ce este contrar practicii C.E.D.O.

Pe fond, faţă de actele de la dosarul cauzei instanţa de recurs a constatat că, în mod corect, prima instanţă a admis acţiunea şi a reţinut că reclamantul s-a aflat în situaţia de excepţie prevăzută de art. 12 lit. a) liniuţa a doua din Anexa 1 Cap II lit. f) din H.G. nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 - 2015, act normativ în vigoare la data acordării serviciilor medicale către reclamant, situaţie în care reclamantul nu avea nevoie de bilet de internare.

Nu se poate susţine că nu era un caz de urgenţă medico-chirurgicală deoarece reclamantul a fost internat la Spitalul Clinic Judeţean ... iar externarea acestuia s-a făcut la cerere, din moment ce acesta a cerut să fie externat ca urmare a faptului că starea medicală a acestuia se agravase.

De asemenea, din biletul de ieşire din Spitalul ... (fila 85) rezultă că internarea la spitalul din Debrecen s-a făcut pentru continuarea tratamentului, dar a constat în reconstruire prin operaţie, ceea ce înseamnă că nu a fost doar o continuare a tratamentului făcut în Spitalul Judeţean de Urgenţă ....

Prin urmare, instanţa de fond a apreciat în mod legal faptul că refuzul pârâtei C.A.S. ... de rambursare a contravalorii serviciilor medicale ce i-au fost acordate reclamantului pe teritoriul Ungariei este un "refuz nejustificat", având în vedere dispoziţiile art.2 lit. i) din Legea nr. 554/2004.

Prin prevederile H.G. nr. 304/2014, legiuitorul stabileşte procedura şi condiţiile în care un asigurat român care se tratează într-o altă ţară U.E., are dreptul să solicite de la statul de apartenenţă rambursarea cheltuielilor făcute. Prevederile exprese ale actului normativ prevăd posibilitatea rambursării serviciilor medicale suportate de către un asigurat român pe teritoriul unui stat membru U.E., în situaţia prezentării unui bilet de internare emis de către un furnizor de servicii medicale de pe teritoriul statului român unde asiguratul este luat în evidenţă, iar în cazul urgenţelor medico-chirurgicale nu se solicită bilet de internare. Astfel, asiguratul are dreptul la rambursarea acestor cheltuieli la nivelul tarifelor decontate în România şi cu condiţia ca serviciile medicale de care a beneficiat în străinătate să facă parte din pachetul de bază din sistemul de sănătate din România.

În consecinţă, prima instanţă a stabilit că intimatul este îndreptăţit la rambursarea sumei de 4.214,16 lei, dovedită cu chitanţele depuse la dosar, în temeiul prevederilor art. 3 alin.1 şi art. 4 alin.1 din HG nr. 304/2014.

Cu privire la cheltuielile de judecată la plata cărora a fost obligată pârâta Casa de Asigurări de Sănătate ..., instanţa de recurs a constatat că nu se justifică reducerea lor, din moment ce prima instanţă a recunoscut dreptul reclamantului la contravaloarea asistenţei medicale transfrontaliere acordate pe teritoriul statului ungar, la nivelul maxim prevăzut de legiuitorul român, astfel că, recurenta pârâtă, fiind în culpă procesuală pentru pierderea procesului, în mod legal a fost obligată la plata cheltuielilor suportate de reclamant pe parcursul procesului.

Pentru aceste aspecte, în baza art. 496 Cod procedură civilă, a fost respins ca lipsit de interes recursul declarat de C.N.A.S. şi ca nefondat recursul declarat de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate ....

Domenii speta

Spete similare