CIVIL.Daune contractuale

Daune contractuale

Deliberând asupra cauzei civile de faţa constată următoarele:

Prin cererea înregistrată pe rolul Judecătoriei Buzău la data de 13.12.2018 sub nr. .../200/2018, reclamanta CJASB a solicitat obligarea pârâtei SC A la plata sumei de 39.842,27 lei reprezentând contravaloarea medicamentelor eliberate de pârâtă în regim compensat și/sau gratuit și decontate de reclamantă, precum și obligarea pârâtei la plata obligațiilor accesorii, calculate până la data de 10.12.2018, în sumă de 3.665,43 lei, sumă ce se va actualiza până la achitarea integrală a debitului.

În motivarea cererii arată că în fapt, între părți s-au încheiat două contracte de fumizare medicamente:

1. Contractul nr. .../../2017 privind furnizarea de medicamente cu și fără contribuție personală în tratamentul ambulatoriu în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate;

2. Contractul nr. .../P/.../2017 privind fumizarea de medicamente și a unor materiale sanitare specifice care se acordă pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor incluși în unele programe naționale de sănătate curative, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate cu și fără contribuție personală.

Învederează că prin rapoartele de control nr. .../06.02.2018 și nr. .../01.03.2018 întocmite de Compartimentul Control al C.J.A.S. Buzău și comunicate pârâtei s-a constatat faptul că pârâta nu mai deținea o decizie de evaluare valabilă și deci nu mai îndeplinea condițiile de eligibilitate pentru a se mai afla în relație contractuală cu C.J.A.S. Buzău, stabilindu-se că pârâta, în mod nelegal, a eliberat medicamente care au fost validate și decontate de CJAS Buzău, pentru perioada 11.09.2017 - 24.01.2018.

Astfel, conform celor consemnate la Obiectivul nr. 1 din rapoartele de control, Decizia de evaluare nr. .../2015 și-a încetat valabilitatea la data de 10.09.2017, furnizorul de medicamente nerespectând o serie de obligații contractuale și legale.

Rapoartele de control au fost contestate la nivelul C.J.A.S. Buzău de către furnizor iar contestația a fost respinsă.

Întrucât pârâta nu mai deținea o decizie de evaluare valabilă în perioada 11.09.2017 24.01.2018, apreciază că se impune recuperarea prejudiciului creat în patrimoniul C.J.A.S. Buzău.

Pentru aceste motive solicită obligarea pârâtei SC A. SRL la plata sumei de 39.842,27 lei reprezentând contravaloarea medicamentelor eliberate de pârâtă în  compensat și/sau gratuit și decontate de reclamantă, precum și obligarea pârâtei la plata obligațiilor accesorii, calculate până la data de 10.12.2018, în sumă de 3.665,43 lei, sumă ce se va actualiza până la achitarea integrală a debitului.

În drept au fost invocate prevederile art. 1270, 1350, 1530, 1535 Cod Civil.

În probațiune, s-a solicitat încuviințarea probei cu înscrisuri (f. 7-56) și interogatoriul pârâtei.

La data de 15.01.2019 pârâta a formulat întâmpinare solicitând respingerea cererii reclamantei ca fiind prematur introdusă întrucât reclamanta nu a urmat, mai întâi, procedura prealabilă de soluționare pe cale amiabilă prevăzută de art. 25 din contractele încheiate între părți.

Învederează că părțile au convenit, conform art. 25 din cele două contracte care fac obiectul cererii de chemare în judecată că doar litigiile nesoluționate pe cale amiabilă urmează  să fie deduse spre soluționare Comisiei de Arbitraj care funcționează la nivelul reclamantei, ori, după caz, instanței de judecată.

Pe fondul cauzei, se susține, în esență, faptul că reclamanta invocă în cererea de chemare în judecată mai multe texte de lege pe care le consideră aplicabile în cauză însă acestea se referă la cu totul și cu totul alte situații.

Învederează că nu a creat reclamantei vreun prejudiciu, nefiind indicat vreun text de lege de către reclamantă care să oblige pe pârâtă să-i restituie sumele decontate pe perioada în care raportul de evaluare avea termenul de valabilitate expirat iar lipsa gravităţii faptei reiese chiar din sancţiunea avertismentului, aplicată de reclamantă.

Susţine că de regulă, reclamanta era cea care o înştiinţa că urma să fie făcută evaluarea şi demara procedura în sine, pur furmală, fără vreun control la faţa locului, prin emiterea unei noi decizii de către reclamantă.

Mai arată că pe actele emise de reclamantă nu se indica faptul că ar exista posibilitatea atacării acestor potrivit Legii 554/2004 deşi obligaţie inserării acestei menţiuni îi revenea reclamantei.

Indică dispoziţiile art. 14 din contract potrivit cărora „farmacia este direct răspunzătoare de corectitudinea datelor cuprinse în decont şi în actele justificative, iar casele de sănătate, de legalitatea plăţilor.”.

Subliniază faptul că asiguraţii cărora le-au fost eliberate medicamente în regim gratuit/compensat aveau acest drept legal iar documentele justificative depuse lunar în dovedirea facturilor emise erau corecte. De asemenea, reclamanta avea obligaţia contractuală de a veghea asupra legalităţii plăţilor astfel că nu îşi poate invoca propria culpă în derularea relaţiei contractuale.

Chiar şi în ipoteza în care instanţa ar considera că cererea reclamantei ar fi întemeiată, se susţine că sumele în discuţie nu corespund cu sumele decontate în perioadele respective.

Solicită respingerea cererii ca neîntemeiată.

În drept, pârâta și-a întemeiat apărarea pe dispozițiile art. 205 C.proc.civ.

În probațiune, s-a solicitat încuviințarea probei cu înscrisuri (f. 72-83), martori și expertiză contabilă.

La termenul din 13.03.2019 instanța s-a declarat competentă general, material și teritorial să soluționeze cererea și a pus în vedere reclamantei să facă dovada încercării de soluționare pe cale amiabilă a litigiului.

Prin sentinţa civilă  nr. 3612/2019, instanţa a admis  excepția prematurității formulării cererii, invocată de pârâtă şi a respins acţiunea formulată de reclamanta CJASB , ca prematur introdusă.

Reclamanta CJASB a formulat apel împotriva acestei sentinţe, iar prin Decizia nr..../27.02.2020 Tribunalul Buzău a admis  apelul declarat  de apelanta,a anulat sentinţa şi trimite cauza aceleiaşi  instanţe pentru judecarea  fondului  pretenţiilor.

Împotriva Deciziei nr..../27.02.2020 a  Tribunalului Buzău a  formulat  recurs  pârâta SC A. care a criticat  decizia  instanţei  de  apel  pentru  nelegalitate.

Prin Decizia  nr. ... din 18.02.2021, Curtea  de Apel Ploieşti a admis  excepţia nulităţii  recursului  invocată de  intimată şi a constatat nul  recursul declarat  de  pârâta SC A. împotriva deciziei civile nr. ... din data de 27.02.2020 pronunţată de Tribunalul Buzău.

Dosarul a fost trimis Judecătoriei Buzău  pentru judecarea fondului pretenţiilor, fiind  înregistrat sub  nr..../200/2018 *.

La  termenul de  judecată din data de 19.05.2021 instanţa a încuviinţat reclamantei  probele  cu  înscrisuri  şi interogatoriul  pârâtei  şi  pentru pârâtă  proba  cu  înscrisuri.

La  termenul de judecată din 08.09.2021,apărătorul pârâtei a depus la dosarul cauzei răspunsul  la  interogatoriu  luat  de reclamanta CJASB.

Analizând cererea de chemare în judecată prin prisma motivelor invocate, pe baza probatoriului administrat şi a dispoziţiilor legale aplicabile, instanţa reţine următoarele:

În fapt,  la data de 02.05.2017 între părţi s-au încheiat următoarele convenţii:

1. Contractul nr. .../P/.../2017 privind furnizarea de medicamente și a unor materiale sanitare specifice care se acordă pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor incluși în unele programe naționale de sănătate curative, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate (filele 49-56).

2. Contractul nr. .../.../2017 privind furnizarea de medicamente cu și fără contribuție personală în tratamentul ambulatoriu în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate. (filele 43-46).

În baza acestor relaţii contractuale, în esenţă, A.. furniza medicamente şi materiale sanitare specifice către persoane asigurate în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate (art. 1 şi 2 din contracte) iar C.J.A.S. Buzău deconta contravaloarea integrală/parţială a produselor, pe baza facturilor şi borderourilor puse la dispoziţie de furnizor.

Printre condiţiile cerute pentru ca o societate farmaceutică să poată încheia un astfel de contract se regăsea şi cea privind deţinerea unei dovezi de evaluare a farmaciei, conform art. 140 alin 1 lit. d) din H.G. 161/2016 privind Contractul-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2016-2017, forma în vigoare la data încheierii celor două contracte: „(1) Casele de asigurări de sănătate încheie contracte cu reprezentanţii legali ai societăţilor farmaceutice pentru farmaciile autorizate şi evaluate pe care aceştia le reprezintă (...), pe baza următoarelor documente: (...) d) dovada de evaluare a farmaciei valabilă la data încheierii contractului, cu obligaţia furnizorului de a o reînnoi pe toată perioada derulării contractului;”

În acest sens sunt şi dispoziţiile art. 253 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, forma în vigoare la data încheierii contractelor: „(1) Furnizorii de servicii medicale, de dispozitive medicale şi de medicamente, care îndeplinesc criteriile de evaluare stabilite de CNAS şi Ministerul Sănătăţii, pot intra în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate.

(2) Procesul de evaluare cuprinde cabinetele medicale, ambulatoriile de specialitate, spitalele, farmaciile, furnizorii de îngrijiri la domiciliu, furnizorii de dispozitive medicale, furnizorii privaţi de consultaţii de urgenţă la domiciliu şi transport sanitar neasistat, precum şi alte persoane fizice sau juridice autorizate în acest sens de Ministerul Sănătăţii.(...)”.

A... a deţinut Decizia de evaluare nr. .../2015 emisă de C.J.A.S. Buzău, valabilă în perioada 11.09.2015 – 10.09.2017 (fila 79).

La data de 25.01.2018, sesizând faptul că furnizorul de medicamente nu mai deţinea o decizie de evaluare valabilă, C.J.A.S. Buzău a emis o notificare prin care comunica pârâtei că începând cu 25.01.2018 se suspendă contractul de furnizare medicamente nr. .../2017. (fila 42).

La data de 13.02.2018, C.J.A.S. Buzău emite pârâtei o nouă Decizie de evaluare înregistrată sub nr. ../13.02.2018, valabilă până la data de 13.02.2020 (fila 78).

În acest context, prin rapoartele de control nr. .../06.02.2018 și nr. .../01.03.2018 întocmite de Compartimentul Control al C.J.A.S. Buzău s-a reţinut că A. S.R.L. nu mai îndeplinea condițiile de eligibilitate pentru a se mai afla în relație contractuală cu C.J.A.S. Buzău, în lipsa unei decizii de evaluare valabile, concluzionându-se, în esenţă, că în perioada 11.09.2017 - 24.01.2018 pârâta a eliberat în mod nelegal o serie de medicamente, validate și decontate ulterior de C.J.A.S. Buzău, motiv pentru care a fost aplicată pârâtei sancţiunea „avertisment scris” şi s-a dispus recuperarea sumelor decontate pârâtei în intervalul analizat  (filele 13-41).

La data de 14.03.2018 a fost înregistrată la C.J.A.S. Buzău contestaţia formulată de A. împotriva rapoartelor de control, respinsă la data de 11.04.2018 de către  o comisie de soluţionarea a contestaţiilor întrunită la nivelul C.J.A.S. Buzău (filele 9-11).

Răspunderea contractuală este reglementată de dispoziţiile art. 1.350 din Codul Civil, dispoziţii indicate de reclamantă în acţiunea introductivă, având următorul conţinut: „(1) Orice persoană trebuie să îşi execute obligaţiile pe care le-a contractat. (2) Atunci când, fără justificare, nu îşi îndeplineşte această îndatorire, ea este răspunzătoare de prejudiciul cauzat celeilalte părţi şi este obligată să repare acest prejudiciu, în condiţiile legii.(...)”

Sub aspectul obligaţiilor încălcate de pârâtă şi a consecinţelor nerespectării acestora prezintă relevanţă următoarele prevederi contractuale:

1. Contractul nr. .../P/.../2017 privind furnizarea de medicamente și a unor materiale sanitare specifice care se acordă pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor incluși în unele programe naționale de sănătate curative, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.

Art. 7 lit. i) din contract stabileşte obligaţia furnizorului de medicamente:

- de a anunţa casa de asigurări de sănătate despre modificarea oricăreia dintre condiţiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de servicii medicale, în maxim 5 zile lucrătoare de la data producerii modificării şi

- de a îndeplini în permanenţă aceste condiţii. ( fila 50 verso).

Art. 10 alin 2 lit. a din contract stabileşte sancţiunea aplicabilă farmaciei care încalcă obligaţia prevăzută de art. 7 lit. i) şi se află la prima constatare, respectiv sancţiunea avertismentului. (fila 53 verso).

2. Contractul nr. .../.../2017 privind furnizarea de medicamente cu și fără contribuție personală în tratamentul ambulatoriu în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate:

Art. 7 lit. t) din contract stabileşte obligaţia furnizorului de medicamente:

- de a anunţa casa de asigurări de sănătate despre modificarea oricăreia dintre condiţiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de medicamente în tratamentul obligatoriu, în maxim 5 zile lucrătoare de la data producerii modificării şi

- de a îndeplini în permanenţă aceste condiţii pe durata derulării contractelor (...) ( fila 45).

Art. 10 alin 2 lit. a din contract stabileşte sancţiunea aplicabilă farmaciei care încalcă obligaţia prevăzută de art. 7 lit. t) şi se află la prima constatare, respectiv sancţiunea avertismentului. (fila 46 verso).

Art. 7 lit. x) din contract stabileşte obligaţia furnizorului de medicamente de a reînnoi pe toată perioada de derulare a contractului dovada de evaluare a farmaciei (fila 45).

Art. 18 alin 1 lit. a) din contract stabileşte sancţiunea aplicabilă furnizorului de medicamente care încalcă obligaţia prevăzută de art. 7 lit. x) şi face dovada demersurilor pentru actualizarea dovezii de evaluare, respectiv suspendarea contractului de furnizare de medicamente (fila 48).

În primul rând, instanţa observă faptul că încălcarea obligaţiei furnizorului de medicamente de a deţine o decizie de evaluare valabilă pe toată durata derulării contractului este sancţionată gradual conform art. 10 alin (2) din cele două contracte (fila 46 verso şi fila 53 verso):

-  la prima constatare - avertisment scris;

- la a doua constatare, diminuarea cu 10 % a sumei cuvenite pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii:

- la a treia constatare, diminuarea cu 16 % a sumei cuvenite pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii.

  Faţă de modalitatea în care părţile au înţeles să-şi reglementeze relaţiile contractuale, este evident că A. ...S.R.L., fiind la prima abatere constatată, putea fi sancţionată cu avertisment, fără să se nască în sarcina acesteia obligaţia restituirii sumelor cuvenite şi încasate în lunile în care s-au înregistrat aceste situaţii (lipsa evaluării).

  Pe lângă faptul că sancţiunea restituirii integrale a sumelor încasate de furnizorul de medicamente în perioada în care dovada de evaluare era expirată nu este prevăzută expres în contract, este absurd să se considere că la prima constatare, suma cuvenită furnizorului se diminuează cu 100 % (restituire integrală, cum solicită reclamanta) iar în caz de recidivă, diminuarea să se realizeze doar cu 10 % iar ulterior cu 16 %.

Dispoziţiile art. 207 din Cod Civil invocate de reclamantă în cererea introductivă nu sunt aplicabile speţei întrucât acestea se referă la „acte şi operaţiuni săvârşite fără autorizaţiile prevăzute de lege” în timp ce A. ... S.R.L., prin obiectul său de activitate este autorizată să vândă medicamente iar în baza contractelor încheiate cu C.J.A.S. Buzău, în vigoare şi în perioada 11.09.2017 - 24.01.2018 (suspendarea contractului operând în perioada 25.01.2018 - 13.02.2018), a eliberat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate medicamente gratuite şi compensate, decontate ulterior de C.J.A.S. Buzău.  (dacă C.J.A.S. Buzău considera că A... S.R.L. nu deţinea „autorizaţiile prevăzute de lege” pentru astfel de activităţi, este evident că nu i-ar fi decontat pârâtei sumele ce fac obiectul acţiunii).

A... S.R.L. a încălcat prevederile art. 7 lit. i) respectiv art. 7 lit. t) şi x) din cele două contracte încheiate cu C.J.A.S. Buzău întrucât în perioada 11.09.2017 - 24.01.2018 a furnizat medicamente şi servicii medicale deşi nu îndeplinea condiţia deţinerii unei evaluări valabile, impusă atât de prevederile contractuale cât şi de art. 253 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii (citate mai sus). Mai mult, nici nu a anunţat C.J.A.S. Buzău în termen de 5 zile cu privire la producerea acestei modificări.

Totuşi, reţinerea unei fapte ilicite în sarcina pârâtei nu este suficientă pentru obligarea acesteia conform principiilor răspunderii civile contractuale, fiind necesar să se reţină şi săvârşirea faptei cu vinovăţie, producerea unui prejudiciu cauzat reclamantei prin atitudinea culpabilă, respectiv o legătură de cauzalitate între faptă şi prejudiciu.

În speţă, omisiunea pârâtei de a efectua demersuri pentru a obţine o nouă decizie de evaluare nu a creat reclamantei vreun prejudiciu întrucât decontarea s-a realizat în baza unor facturi şi documente justificative emise de pârâtă în urmă furnizării de medicamente şi servicii medicale unor persoane asigurate în sistemul de asigurări de sănătate. (dacă A... S.R.L refuza eliberarea medicamentelor compensate sau gratuite către asiguraţi, cunoscând că nu mai deţinea o evaluare valabilă, probabil că aceste produse medicale ar fi fost procurate de la alte farmacii care se aflau în relaţii contractuale cu C.J.A.S. şi cărora le-ar fi fost decontate sumele respective).

Aprecierea instanţei în sensul că s-ar fi putut produce un prejudiciu în dauna C.J.A.S. Buzău doar în cazul unor neconcordanţe sau lipsuri în ceea ce priveşte facturile şi documentele justificative care au stat la baza decontării derivă şi din interpretarea dispoziţiilor legii speciale ce reglementează relaţiile dintre furnizorii de medicamente şi casele de asigurări de sănătate, norme care se completează cu dispoziţiile generale în materia răspunderii contractuale.

În acest sens, instanţa reţine că activităţile de control efectuate de C.J.A.S. Buzău în perioada 31.01 - 06.02.2018 şi 26-27.02.2018, finalizate prin rapoartele de control nr. .../06.02.2018 și nr. .../01.03.2018 s-au realizat în considerarea dispoziţiilor art. 260 alin (1) din Legea 95/2006: „Casele de asigurări controlează modul în care furnizorii de servicii medicale respectă clauzele contractuale privind serviciile furnizate, furnizorii având obligaţia să permită accesul la evidenţele referitoare la derularea contractului.” respectiv art. 305 alin (1) din acelaşi act normativ: „ CNAS şi casele de asigurări organizează şi efectuează controlul serviciilor medicale care se acordă asiguraţilor pe baza contractelor de furnizare de servicii încheiate, potrivit prezentei legi.”

Potrivit Ordinului Preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1012/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice privind activitatea structurilor de control din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate - ANEXA Nr. 2 la normele metodologice de stabilire şi recuperare a sumelor încasate necuvenit din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate de către furnizorii de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale şi materiale sanitare, forma în vigoare la data încheierii contractelor şi a efectuării controlului:

„Secţiunea 1. Furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale şi furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative la domiciliu care se află sau au fost în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate se supun, în termenul prevăzut de lege, controlului în scopul verificării concordanţei dintre datele prevăzute în raportările către casele de asigurări de sănătate şi cele din documentele primare existente la nivelul furnizorilor de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale şi furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative la domiciliu.

2. Organele de control pot solicita toate documentele considerate necesare pentru verificarea justificării serviciilor raportate de către furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale şi furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative la domiciliu şi plătite de casele de asigurări de sănătate.

3. Se consideră sume încasate necuvenit de către furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale şi furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative la domiciliu orice sume decontate de casele de asigurări de sănătate în baza unui contract de furnizare de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale şi servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative la domiciliu pentru care nu există documente justificative care să confirme realitatea serviciilor prestate de furnizorii aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate/Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Documentele care stau la baza raportărilor pot dobândi calitatea de document justificativ numai în condiţiile în care sunt completate şi furnizează toate informaţiile prevăzute de normele legale în vigoare. (...)

 Secţiunea 2

1. Constatarea sumelor încasate necuvenit din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, denumit în continuare fond, de către furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale şi furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative la domiciliu se face de către structurile de control. (...)

Secţiunea 3

„Recuperarea de la furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale şi furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative la domiciliu a sumelor încasate necuvenit din fond se efectuează de structurile de specialitate cu atribuţii în domeniu din cadrul caselor de asigurări de sănătate, potrivit măsurilor dispuse prin raportul de control, în condiţiile legii.”

Aşadar, pentru reţinerea unui prejudiciu, era necesar ca pentru sumele decontate să nu existe documente justificative care să confirme realitatea serviciilor prestate de A.. S.R.L. în perioada 11.09.2017 - 24.01.2018.

În acest sens prezintă relevanţă faptul că în Anexa 2 la Ordinul Preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1012/2013 (citat mai sus) suma încasată necuvenit de către furnizorii de servicii medicale, este definită drept orice sumă decontată de casele de asigurări de sănătate pentru care nu există documente justificative care să confirme realitatea serviciilor prestate de furnizorii aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate.

 Or, în speţă organele de control din cadrul C.J.A.S. Buzău nu au reţinut lipsa unor documente justificative pentru sumele decontate.

Faţă de aceste considerente, instanţa reţine că suma decontată pârâtei pentru medicamentele eliberate în perioada  11.09.2017 - 24.01.2018 nu reprezintă „sume încasate necuvenit” astfel încât nu se impune recuperarea acesteia conform normelor speciale citate mai sus.

Mai mult, decontarea s-a realizat în baza facturilor depuse la filele 26-40 dosar .../200/2018*, verificate de trei compartimente diferite din cadrul C.J.A.S. Buzău, fiecare funcţionar aplicând viza de verificare pe fiecare factură. (deşi C.J.A.S deţine evidenţa actualizată a deciziilor de evaluare pe care le emite farmaciilor cu care se află în raporturi contractuale, evidenţă pe care o şi postează pe site-ul propriu, probabil că niciunul dintre cele trei compartimente care au avizat favorabil plăţile nu avea printre atribuţii verificarea entităţii căreia îi decontează sume de bani sub aspectul deţinerii unei decizii de evaluare valabile la data efectuării plăţii).

Ipoteza eronată susţinută de reclamantă privind încasarea necuvenită de către A... S.R.L a sumelor decontate de C.J.A.S. Buzău are ca situaţie premisă inexistenţa documentelor justificative care să confirme realitatea serviciilor prestate de A.... S.R.L. Or, într-o astfel de ipoteză, răspunderea i-ar reveni reclamantei, nicidecum pârâtei, conform art. 14 din contractele supuse analizei: „Farmacia este direct răspunzătoare de corectitudinea datelor cuprinse în decont şi în actele justificative, iar casele de sănătate, de legalitatea plăţilor.” (filele 47 respectiv 54)

Un argument suplimentar în sprijinul concluziei că decontarea de către C.J.A.S. Buzău a medicamentelor  furnizate de A.... S.R.L. în perioada în care aceasta nu deţinea o decizie de evaluare valabilă nu se constituie într-o suma încasată necuvenit care să necesite restituire îl reprezintă şi faptul că legiuitorul nu exclude posibilitatea plăţii serviciilor furnizate pentru un interval ulterior expirării contractului de furnizare de servicii medicale.

Astfel, potrivit art. 259 alin 1 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, forma în vigoare la data încheierii contractelor: „ (1) Contractele de furnizare de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale cuprind şi obligaţiile părţilor legate de derularea în condiţii optime a clauzelor contractuale, precum şi clauze care să reglementeze condiţiile de plată a serviciilor furnizate până la definitivarea unui nou contract între părţi, pentru perioada următoare celei acoperite prin contract.”

Deşi textul de lege nu este aplicabil speţei, instanţa îl apreciază relevant sub aspectul viziunii legiuitorului asupra plăţii serviciilor furnizate de o entitate care nu se mai află temporar în relaţii contractuale cu C.J.A.S.

Or, dacă legea nu interzice decontarea serviciilor furnizate în situaţia unor intervale care nu sunt acoperite de contract, cu atât mai mult este justificată decontarea serviciilor furnizate într-un interval în care contractul încheiat între părţi se afla în vigoare însă furnizorul nu mai îndeplinea o condiţie de eligibilitate avută în vedere la încheierea contractului (în speţă, perioada pentru care s-au decontat sumele este 11.09.2015 – 10.09.2017 iar C.J.A.S. Buzău a emis la  25.01.2018 o notificare către furnizor privind suspendarea contractului de furnizare medicamente, suspendare care a operat până la data de 13.02.2018 când s-a emis o nouă decizie de evaluare).

Cu privire la soluţionarea contestaţiei formulate de entitatea controlată, sunt aplicabile următoarele dispoziţii din Ordinului Preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1012/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice privind activitatea structurilor de control din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, forma în vigoare la data încheierii contractelor şi a efectuării controlului:

„5.2.3.6. Raportul de control întocmit în conformitate cu prevederile prezentelor norme metodologice poate fi contestat în condiţiile legii, iar contestaţia se depune la sediul entităţii care a dispus efectuarea controlului.

5.2.3.7. Contestaţiile se soluţionează, la nivelul entităţii care a efectuat controlul, de către o comisie de soluţionare a contestaţiilor constituită prin ordin/decizie a preşedintelui CNAS/preşedintelui-director general al casei de asigurări de sănătate. (...)

5.2.4.0. Contestaţiile formulate la rapoartele de control întocmite la nivelul caselor de asigurări de sănătate, însoţite de procesele-verbale de soluţionare, aprobate de preşedintele- director general al casei de asigurări de sănătate, se transmit în copie în termen de 3 zile lucrătoare de la soluţionare la DGMCA.”

Se observă faptul că actul normativ care reglementează procedura soluţionării contestaţiilor formulate împotriva rapoartelor de control nu prevede faptul că deciziile adoptate de către membrii comisiei pot fi atacate în contencios administrativ.

Deşi cu ocazia concluziilor formulate pe fondul cauzei, C.J.A.S. Buzău susţine că raportul de control are regimul juridic al unui act administrativ, în sprijinul concluziei că lipsa atacării în instanţă după respingerea contestaţiei administrative ar dovedi faptul că pârâta şi-a însuşit concluziile rapoartelor, instanţa observă faptul că C.J.A.S. Buzău nu face această menţiune nici în rapoartele de control şi nici în adresa prin care comunică pârâtei respingerea contestaţiei. (bineînţeles, nu indică nici o eventuală cale de atac avută la dispoziţie de pârâtă, pe calea contenciosului administrativ, astfel cum sugerează cu ocazia concluziilor pe fond).

Sub aspectul naturii raporturilor derulate între părţi, prezintă relevanţă dispoziţiilor art.  255 alin 1 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, forma în vigoare la data încheierii contractelor: „(1) Relaţiile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale şi casele de asigurări sunt de natură civilă, reprezintă acţiuni multianuale şi se stabilesc şi se desfăşoară pe bază de contract. În situaţia în care este necesară modificarea sau completarea clauzelor, acestea sunt negociate şi stipulate în acte adiţionale.”

Pe de altă parte, din Secţiunea 3 Anexa 2 a Ordinului Preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1012/2013 (citată mai sus) reiese faptul că recuperarea sumelor încasate necuvenit de către furnizorii de medicamente se efectuează potrivit măsurilor înscrise în raportul de control, în condiţiile legii.

Instanţa apreciază că raportul de control menţinut în urma respingerii contesţiei nu reprezintă un act administrativ în sensul art. 2 lit. c din Legea nr. 554/2004 („actul unilateral cu caracter individual sau normativ emis de o autoritate publică, în regim de putere publică, în vederea organizării executării legii sau a executării în concret a legii, care dă naştere, modifică sau stinge raporturi juridice;”) întrucât îi lipseşte caracterul executoriu. (caracteristică a actului administrativ ce se deduce din împrejurarea că art. 14 şi 15 din Legea 554/2004 reglementează posibilitatea suspendării executării actului administrativ).

În baza rapoartelor de control nu s-ar putea trece la executarea silită a obligaţiei de restituire a sumelor reţinute în cuprinsul acestora, ci se nasc raporturi juridice în ceea ce priveşte obligativitatea luării de către structurile specializate a măsurilor ce se impun pentru recuperarea sumelor încasate necuvenit de la fondul de sănătate, fiind necesară pronunţarea unei hotărâri judecătoreşti de către instanţa civilă care va analiza dacă furnizorul datorează sau nu sumele pretinse.

În consecinţă, instanţa apreciază că A... S.R.L. nu avea la îndemână procedura instituită de Legea 554/2004 pentru contestarea sumelor reţinute în rapoartele de control, fiind atributul  instanței civile de drept comun soluţionarea litigiilor referitoare la executarea sau încetarea contractelor civile, astfel că apărările pârâtei vor fi analizate în prezenta cauză.

În speţă, în contextul în care prin rapoartele de control s-a dispus recuperarea sumelor decontate în intervalul analizat, A... S.R.L. a formulat contestaţia înregistrată la C.J.A.S. Buzău sub nr. .../14.03.2018 (fila 9) prin care a arătat că nu este de acord cu „măsura reţinerii valorii facturilor emise de farmacie” pentru intervalul septembrie 2017 - ianuarie 2018, învederând, în esenţă, că :

-  C.J.A.S. Buzău era obligată să facă o nouă evaluare;

-  facturile respective au fost validate şi acceptate la plată de către C.J.A.S Buzău;

- contractul încheiat între părţi nu prevede sancţiunea „reţinerii sumelor din facturi” de la furnizor în situaţia respectivă.

La data de 11.04.2018 s-a întrunit „Comisia de soluţionare a contestaţiei” iar în urma analizării acesteia, contestaţia a fost respinsă prin „votul în unanimitate al membrilor comisiei” (filele 10-11).

În motivarea soluţiei de respingere se indică pârâtei prevederile contractuale şi legale încălcate de aceasta iar cu privire la „reţinerea sumelor” indicate în rapoartele de control contestate se menţionează că acestea nu au fost „reţinute” astfel cum se susţine în contestaţie, ci urmează a fi achitate de farmacie în termenul legal sau recuperate prin executare silită conform prevederilor contractului încheiat de furnizor cu C.J.A.S. Buzău.

Se observă că prin raportare la ipoteza reţinută  (decontarea unor sume de bani pentru

 medicamente eliberate de o farmacie care nu deţine o evaluare valabilă) membrii comisiei de soluţionare a contestaţiei nu indică prevederile contractului care statuează concret recuperarea sumelor prin „achitare de către farmacie sau prin executare silită”, indicându-se generic „prevederile contractului”. (fila 11).

Analizând prevederile art. 10 alin (3) şi (4) din contractul nr. .../.../2017 (fila 46 verso) şi prevederile art. 10 alin (7) şi (8) din contractul nr. .../.../2017 (fila 54) se constată că părţile au convenit ca sumele datorate de furnizor către C.J.A.S. în cazul încălcării unor obligaţii contractuale (inclusiv cea privind deţinerea unei evaluări valabile) se vor recupera:

1) în cazul în care furnizorii sunt în relaţie contractuală cu casele de asigurări, prin reţinere din prima plată care urmează a fi efectuată pentru furnizori;

2) în cazul în care furnizorii  nu mai sunt în relaţie contractuală cu casele de asigurări, prin plată directă sau prin executare silită.

În contextul în care suspendarea contractului încheiat între părţi a operat în perioada 25.01.2018 - 13.02.2018 (cum s-a detaliat mai sus), la data soluţionării contestaţiei (11.04.2018) A.... S.R.L. se afla în relaţie contractuală cu C.J.A.S. Buzău astfel că potrivit contractului („legea părţilor”) recuperarea sumelor indicate de reclamantă s-ar fi putut realiza doar prin „reţinere” din prima plată ce urma a fi efectuată ulterior soluţionării contestaţiei, nicidecum prin „plată directă sau prin executare silită”, cum susţin membrii comisiei care au soluţionat contestaţia.

Aşadar, chiar şi în ipoteza în care în baza relaţiilor contractuale descrise mai sus, A... S.R.L. datora sume de bani către C.J.A.S. Buzău, recuperarea sumelor se putea face prin reţinere din prima plată ce urma să fie realizată către A... S.R.L. astfel că prezenta acţiune întemeiată pe dispoziţiile contractului este lipsită de suport juridic, putând fi admisă doar în ipoteza în care părţile nu se mai aflau în relaţie contractuală la data formulării acţiunii: 13.12.2018. (în speţă noua Decizie de evaluare înregistrată emisă de CJAS Buzău la data de 13.02.2018 a fost valabilă până la data de 13.02.2020).

În motivarea deciziei de respingere a contestaţiei formulate de A... S.R.L. împotriva rapoartelor de control, cu privire la susţinerile contestatoarei privind „reţinerea sumelor” din rapoartele de control comisia precizează: „organele specializate din cadrul (...) au respectat ducerea la îndeplinire a dispoziţiilor Preşedintelui Director General al CJAS Buzău nr. .../29.01.2018 şi .../19.02.2018 prin efectuarea acţiunilor de control dispuse şi întocmirea rapoartelor de control în vederea valorificării acestora, furnizorul având posibilitatea contestării raportului, potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.” (fila 11).

Cu alte cuvinte, comisia a respins contestaţia formulată de furnizor (care era nemulţumit de imputarea sumelor decontate în perioada de referinţă) pe motiv că organele de control au respectat dispoziţia de efectuare a controlului iar furnizorul are posibilitatea contestării raportului.

Pe lângă faptul că nu se indică furnizorului „dispoziţiile legale în vigoare” care îi permit contestarea raportului, raţionamentul prin care a fost respinsă contestaţia împotriva rapoartelor de control pe motiv că există posibilitatea contestării acestora este eronat şi nu cuprinde motivele pentru care furnizorul trebuie să achite acele sume de bani.

Folosind acelaşi raţionament eronat şi absurd, instanţa ar putea respinge pretenţiile reclamantei din prezenta cauză pe motiv că reclamanta are posibilitatea să formuleze o acţiune în pretenţii „potrivit dispoziţiilor legale în vigoare” fără să se mai analizeze motivele invocate în acţiune. 

Faţă de considerentele expuse mai sus, ce indică netemeinicia pretenţiilor formulate de reclamantă, nu se mai impune analiza motivelor invocate de pârâtă privind modul de calcul al sumelor ce fac obiectul acţiunii, soluţia ce se va pronunţa fiind una de respingere în tot a acţiunii  cu privire la  debitul în cuantum de 39.842,27 lei.

Şi capătul de cerere accesoriu privind plata accesoriilor aferente debitului principal urmează să fie respins ca nefondat, urmând soarta capătului principal de cerere.

Faţă de soluţia la care a ajuns în urma deliberării şi dispoziţiile art. 453 alin 1 Cod procedură civilă, instanţa va lua act de faptul că pârâta şi rezervă dreptul de a solicita cheltuieli de judecată pe cale separată.

Domenii speta

Spete similare