Recuperare contravaloare servicii medicale prestate în baza cardului european de sănătate. Cerere de chemare în judecată formulată de Casa de Asigurări de Sănătate

Cuprins pe materii: Conflict de asigurări sociale.

Index alfabetic:

- card european de sănătate

- calitatea de asigurat

- servicii medicale necesare

Legea nr. Legea nr.95/2006: art. 321 

Ordinul Preşedintelui CNAS nr.559/2006 

In situația în care persoana care a obținut un card european de sănătate nu îndeplineşte toate condiţiile în baza cărora s-a eliberat acesta pe toată perioada de valabilitate (inclusiv plata contribuţiei de asigurări sociale de sănătate) şi în această perioadă beneficiază de servicii medicale în cadrul unei deplasări într-un stat membru al UE sau al SEE, persoana în cauză va suporta contravaloarea acestor servicii. În această situaţie, casa de asigurări de sănătate emitentă a cardului va rambursa contravaloarea acestor servicii instituţiei din statul membru care a acordat serviciile şi ulterior va recupera contravaloarea acestora de la persoana în cauză.

Tribunalul Galaṭi, secṭia I civilă, Sent.civ. 329/23.06.2020

Prin cererea de chemare în judecată, reclamanta Casa de Asigurări de Sănătate a solicitat obligarea pârâtei la plata sumei de 219.974,91 lei, cu titlu de contravaloare a serviciilor medicale ce i-au fost acordate în Germania, în baza cardului european de asigurări de sănătate.

In motivarea cererii, a arătat că pârâta a beneficiat de servicii medicale pe teritoriul Germanei, în baza cardului european de sănătate, deşi nu era asigurată şi nici nu s-a asigurat prin plata din proprie iniṭiativă la fondul unic de asigurări sociale de sănătate.

Pârâta a susṭinut că s-a aflat în posesia cardului european de sănătate, valabil pentu şase luni, acesta nefiind eliberat sub condiṭia deṭinerii calităṭii de angajat pe întreaga perioadă de valabilitate a acestuia. În subsidiar, a apreciat că s-ar impune obligarea sa doar la plata tratamentului efectuat în cele 3 zile în care nu a deṭinut această calitate.

Instanṭa a reṭinut că, potrivit disp.art.321 alin.(1) din Legea nr.95/2006 privind reforma în domeniul sănătăṭii, cardul european se eliberează asiguratului de către casa de asigurări de sănătate la care acesta este asigurat. Aşadar, contrar susṭinerii pârâtei, ceea ce prezintă relevanṭă pentru emiterea CEASS este calitatea de asigurat, doar calitatea de salariat nefiind suficientă pentru a beneficia de acest card.

Prin Ordinul Preşedintelui CNAS nr.559/2006  s-a reglementat procedura de eliberare şi utilizare a CEASS, stabilindu-se că, în baza acestuia, titularul  are dreptul la servicii medicale care devin necesare pe perioada deplasării într-un stat membru al UE sau al SEE. Serviciile medicale acordate nu trebuie să depășească ceea ce este necesar din punct de vedere medical în timpul şederii temporare în statul membru al UE sau al SEE.

Cererea reclamantei este fondată.

Tribunalul a apreciat că, în situația în care persoana care a obținut un card nu îndeplineşte toate condiţiile în baza cărora s-a eliberat cardul pe toată perioada de valabilitate a acestuia (inclusiv plata contribuţiei de asigurări sociale de sănătate) şi în această perioadă beneficiază de servicii medicale în cadrul unei deplasări într-un stat membru al UE sau al SEE, persoana în cauză va suporta contravaloarea acestor servicii. În această situaţie, casa de asigurări de sănătate emitentă a cardului va rambursa contravaloarea acestor servicii instituţiei din statul membru care a acordat serviciile şi ulterior va recupera contravaloarea acestora de la persoana în cauză.

În cauză, instanṭa a constatat că pârâta nu a îndeplinit toate condiṭiile în baza cărora i s-a eliberat CEASS, pe toată perioada de valabilitate a acestuia şi nici condiṭiile referitoare la tipul serviciilor medicale de care putea beneficia, în baza cardului.

Astfel, pârâta a avut stagiu de cotizare la fondul de asigurări sociale de sănătate doar în lunile februarie, martie, noiembrie şi decembrie 2013, iar, în perioada care face obiectul cauzei, 21.08.2013-04.11.2013, nu figurează ca persoană asigurată.

De asemenea,  potrivit reglementărilor Ordinului Preşedintelui CNAS nr.559/2006,  datorită cardului european de asigurări sociale de sănătate, pârâta putea beneficia de servicii medicale care deveneau necesare pe perioada deplasării într-un stat membru al UE, fiind interzis ca aceste servicii medicale să depăşească ceea ce este necesar din punct de vedere medical.

Procedând la verificarea acestei condiṭii, instanṭa a reṭinut că pârâta suferea de o afecṭiune preexistentă plecării sale din România, iar tratamentele de care a  beneficiat, inclusiv biopsie şi chemoterapie,  nu au devenit necesare pe perioada deplasării în Germania.

Faṭă de cele menṭionate, cererea a fost admisă

Domenii speta

Spete similare