Medici de familie. Modalitatea de plată a furnizorilor de servicii medicale şi asistenţă medicală primară

Există într-adevăr dreptul cetăţenilor români cu domiciliul în România de a beneficia de asistenţă medicală, dar acestui drept îi corespunde obligaţia corelativă de plată a contribuţiei stabilită de lege la sistemul de asigurări sociale de sănătate.

Noţiunea de persoană asigurată pentru care plata medicului de familie se face în sistem „per capita”, este în legătură directă cu obligaţia corelativă de plată a contribuţiei.

În funcţie de categoria din care fac parte, asiguraţi, asiguraţi facultativ, pacienţi din statele membre ale U.E, potrivit art. 1 din Anexa 2 la Ordinul nr. 416/428/2009, sistemul plăţii este diferit: fie „per capita”, fie „per serviciu” medical. Distincţia o face tocmai, astfel cum în mod corect au reţinut instanţele de fond şi apel, plata contribuţiei la fondul de asigurări, medicul de familie putând avea în evidenţă şi alte categorii de persoane.

Prin cererea înregistrată pe rolul tribunalului Harghita sub nr. 1772/96/2011, reclamanta Asociaţia "Societatea Medicilor de Medicină Generală de Familie Harghita" prin preşedinte  Dr. S. S. K. în calitate de mandatar al  Cabinetelor  Medicale de Medicină de Familie Miercurea Ciuc, a chemat în judecată pe pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Harghita, solicitând  instanţei ca, prin hotărârea pe care o va pronunţa, să dispună obligarea acesteia la recalcularea şi plata valorii minime garantate a punctelor per capita şi a diferenţei dintre valorile definitive ale punctelor per capita rezultate in urma regularizării trimestrelor aferent perioadei iulie 2008 – aprilie 2010, conform numărului total de asiguraţi înscrişi pe lista cabinetelor reclamante, cu cheltuieli de judecată.

Prin sentinţa civilă nr.3220 din 24.11.2011, Tribunalul Harghita a declinat competenţa de soluţionare a cauzei în favoarea Judecătoriei Miercurea Ciuc. La rândul ei, prin sentinţa civilă nr.736 din 05.03.2012, Judecătoria Miercurea Ciuc şi-a declinat competenţa în favoarea Tribunalului Harghita. Ivindu-se conflictul negativ de competenţă, dosarul a fost înaintat la Curtea de Apel Târgu-Mureş care, prin încheierea nr.50/CC din 08.06.2012, a stabilit competenţa de soluţionare a acţiunii în favoarea Judecătoriei Miercurea Ciuc.

Pe rolul Judecătoriei Miercurea Ciuc, cauza a fost înregistrată sub acelaşi număr şi soluţionată prin sentinţa civilă nr.3315 din 15.10.2012, prin care s-a dispus respingerea acţiunii.

Pentru a pronunţa această sentinţă, instanţa de fond a reţinut că, litigiul dintre părţi este generat de interpretarea diferită a prevederilor legale ce reglementează noţiunea de asigurat în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, pierderea acestei calităţi, precum şi modul de plată a medicilor de familie pentru asiguraţii aflaţi pe listele lor, dar care nu şi-au achitat cotele de contribuţie obligatorie la sistemul de asigurări de sănătate.

În ceea ce priveşte noţiunea de asigurat, instanţa reţine că potrivit art. 211 al. 1 din Legea sănătăţii nr. 95/2006 sunt asiguraţi, potrivit prezentei legi, toţi cetăţenii români cu domiciliul în ţară, precum şi cetăţenii străini şi apatrizii care au solicitat şi obţinut prelungirea dreptului de şedere temporară sau au domiciliul în România şi fac dovada plăţii contribuţiei la fond, în condiţiile prezentei legi.

Din interpretarea acestui articol rezulta că, aşa cum susţine şi reclamanta, toţi cetăţenii români cu domiciliul în ţară sunt asiguraţi. Condiţionarea dobândirii calităţii de asigurat de plata contribuţiilor la fond nu există decât in cazul cetăţenilor străini şi al apatrizilor. Susţinerea pârâtei în sensul că aceasta condiţie ar fi aplicabilă şi în cazul cetăţenilor romani cu domiciliul în România este neîntemeiată deoarece din art. 208 al. 3 rezultă că asigurările sociale de sănătate sunt obligatorii. Mai mult, art. 211 al. 2 din lege reglementează concret şi fără echivoc modul în care un asigurat îşi poate pierde calitatea de asigurat, respectiv doar prin pierderea dreptului de domiciliu sau de şedere în România.

Faptul că persoanele pentru care nu a fost achitată contribuţia obligatorie de sănătate nu îşi pierd calitatea de asigurat rezultă şi din art. 258, al. 2 din lege, potrivit căruia neplata acestor contribuţii duce la diminuarea pachetului de servicii de bază, potrivit prevederilor art. 220. Diminuarea pachetului de servicii de bază are loc după 3 luni de la ultima plată a contribuţiei. Rezulta astfel că în acest caz nu se pierde calitatea de asigurat, ci se schimbă doar conţinutul serviciilor la care este îndreptăţit un asigurat restanţier. In măsura în care legea ar fi condiţionat existenţa calităţii de asigurat de plata contribuţiilor la sănătate, în mod evident o persoana restanţieră nu ar mai trebuit să beneficieze nici măcar de pachetul minimal, ceea ce nu este posibil, având în vedere caracterul obligatoriu al asigurărilor sociale de sănătate.

In concluzie, în sistemul de asigurări de sănătate din România, un cetăţean român cu domiciliul în ţară va avea calitatea de asigurat indiferent dacă îşi plăteşte ori nu cotele de contribuţie obligatorie.

In schimb, aşa cum corect au susţinut atât reclamanta, cât şi parata, pachetul de servicii medicale de care beneficiază asiguraţii este diferit în cele doua situaţii. Astfel, dacă asiguraţii cu plata contribuţiilor la zi beneficiază de pachetul de servicii de bază, aşa cum rezultă din art. 219 lit. g coroborat cu art. 218 din lege, cei restanţieri vor beneficia, aşa cum rezultă din art. 258, al. 2 din lege, de pachetul minimal de servicii medicale prevăzut la art. 220 din lege, adică de aceleaşi servicii medicale de care vor beneficia si persoanele care nu fac dovada calităţii de asigurat, servicii cuprinse în cadrul unui pachet minimal de servicii medicale, stabilit prin contractul-cadru.

Conţinutul celor doua pachete de servicii medicale reiese din art.210 , al. 1 lit. c  unde se prevede ca pachetul de servicii de bază - cuprinde serviciile medicale, serviciile de îngrijire a sănătăţii, medicamentele, materialele sanitare, dispozitivele medicale şi alte servicii la care au dreptul asiguraţii şi se suportă din fond, în condiţiile contractului-cadru, si respectiv lit. e  din lege unde se prevede ca pachetul minimal de servicii - cuprinde servicii medicale numai în cazul urgenţelor medico-chirurgicale şi al bolilor cu potenţial endemo-epidemic, inclusiv cele prevăzute în Programul naţional de imunizări, monitorizarea evoluţiei sarcinii şi a lăuzei, servicii de planificare familială, stabilite prin contractul-cadru.

Este important de reţinut ca Legea sănătăţii 95/2006 nu prevede care este modul efectiv de decontare al serviciilor medicale furnizate asiguraţilor, modul de decontare a celor doua tipuri de pachete de servicii medicale fiind stabilit prin normele metodologice de aplicare a  contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, norme aprobate prin Ordine emise in comun de ministrul sănătăţii şi preşedintele  Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

Pentru perioada ce face obiectul prezentului litigiu, iulie 2008 – aprilie 2010, sunt aplicabile prevederile existente in Ordinul nr. 522/236/2008 si in Ordinul 416/428/2009. Instanţa reţine că prevederile legale ce interesează prezenta cauza sunt aceleaşi în ambele acte normative.

Potrivit art. 1, al. 1 din Anexa 2 la Ordinul 416/428/2009 ( fila 16 – dosar Judecătoria Miercurea Ciuc vol. 1) modalităţile de plată în asistenţa medicală primară sunt: plata "per capita" prin tarif pe persoană asigurată, conform listei proprii de asiguraţi, şi plata prin tarif pe serviciu medical, ..... pentru serviciile medicale prevăzute în pachetul minimal de servicii medicale ....

Serviciile medicale incluse in plata per capita sunt prevăzute la art. 1, al. 2, lit. e din Ordin, acestea fiind cele cuprinse la cap. I lit. A pct. 2 lit. f), pct. 3, pct. 4, pct. 6, pct. 7 lit. b) şi pct. 9, lit. B pct. 1, 2, 3, 4, 5, 7 şi 8, lit. C pct. 1 şi lit. D din anexa nr. 1, lista din care nu fac parte si serviciile cuprinse in pachetul minimal.

Aşa cum a susţinut şi pârâta, lista cu serviciile cuprinse în pachetul minimal este cuprinsa la Capitolul II din Anexa la Ordin, astfel încât aceste servicii nu pot fi decontate potrivit sistemului per capita.

Mai mult, din art. 1 al. 3 din Anexa 2 la Ordin rezulta cu claritate ca modul de plata pentru serviciile medicale din pachetul minimal se face potrivit sistemului plăţii per serviciu medical. ( fila 18).

Faptul că începând cu luna aprilie 2010 plăţile pentru asiguraţii înscrişi pe listele medicilor de familie s-au făcut potrivit sistemului per capita, indiferent daca aceştia plătiseră ori nu cotele de contribuţie obligatorie, se datorează modificărilor aduse contractului - cadru prin Ordinul 265/2010. Astfel, la art. 1, al. 2 lit e din Anexa 2 a acestui Ordin se arata ca serviciile cuprinse la cap. I lit. A - F, cap. II lit. A, cap. III lit. B, C, D, E şi J din anexa 1 la ordin sunt incluse în plata "per capita". Or, la Capitolul I lit. A – F , de altfel chiar intitulat Pachetul minimal de servicii medicale, sunt cuprinse exact serviciile medicale cuprinse in pachetul minimal.

Rezultă astfel că, începând cu data intrării în vigoare a acestui ordin, respectiv 01 aprilie 2010, sistemul de plata pentru asiguraţii care nu îşi plătesc cotele de contribuţie s-a modificat faţă de perioada anterioară, astfel încât, in prezent, exista un temei legal pentru plata per capita pentru toţi asiguraţii de pe listele medicilor de familie, spre deosebire de perioada anterioara, când prevederile legale nu permiteau acest mod de plata, impunând plata per serviciu.

Susţinerile reclamantei în sensul că dispoziţiile cuprinse in Legea 95/2006 nu s-au modificat in acesta perioada sunt corecte, însă, aşa cum s-a arătat anterior, modul de decontare a celor doua tipuri de pachete de servicii medicale este stabilit prin normele metodologice de aplicare a contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, iar nu prin Legea 95/2006.

Faţă de cele arătate, instanţa de fond a constatat că susţinerile reclamantei în sensul că plata pentru asiguraţii înscrişi pe listele medicilor de familie ar trebui să se facă potrivit sistemului per capita, indiferent daca aceştia plătesc ori nu cotele de contribuţie, sunt neîntemeiate.

Împotriva acestei sentinţe a declarat apel reclamanta.

Prin decizia civilă nr. 51 din 11 aprilie 2013 tribunalul Harghita a respins apelul declarat de apelanta Asociaţia „Societatea Medicilor de Medicină Generală de Familie Harghita” împotriva sentinţei civile nr.3315 din 15.10.2012, pronunţată de Judecătoria Miercurea Ciuc, în contradictoriu cu intimata Casa de Asigurări de Sănătate Harghita.

Pentru a pronunţa această decizie Tribunalul a reţinut, în esenţă, că, interpretând sistematic prevederile art. 211 din Legea nr. 95/2006 rezultă că: 1. regula, în sistemul asigurărilor de sănătate, este aceea că sunt asiguraţi cei care fac dovada plăţii contribuţiei la fond; 2. există excepţii de la această regulă, expres prevăzute de lege-art.213 din Legea nr.95/2006, pentru categoriile de cetăţeni care beneficiază de asigurare fără plata contribuţiei la fond; 3. există categorii de persoane care sunt scutite de la coplată-art.213 ind.1 din acelaşi act normativ. În aceste condiţii, când legea prevede expres categoriile de persoane care beneficiază de asigurare fără plata contribuţiei la fond sau care sunt scutite de la coplată, reiese clar că regula impusă de legiuitor este obligaţia contribuţiei la fond.

În acest sens sunt dispoziţiile art.257 alin.1 din acelaşi act normativ, care prevăd că „(1) Persoana asigurată are obligaţia plăţii unei contribuţii băneşti lunare pentru asigurările de sănătate, cu excepţia persoanelor prevăzute la art. 213 alin. (1)”.

Faptul că asigurările sociale de sănătate sunt obligatorii, cum prevede art.208 alin.3 din Legea nr.95/2006, înseamnă că persoanele au obligaţia să se asigure din punct de vedere medical, direct sau prin angajator, potrivit prevederilor legii în discuţie, iar nu că beneficiază de asigurare medicală fără nicio obligaţie.

În acelaşi sens sunt şi dispoziţiile art. 259 alin. 7 şi art. 213 alin. 4 din acelaşi act normativ.

Totodată, instanţa de apel a reţinut incidenţa în cauză şi a dispoziţiilor art. 219 lit. g şi h şi ale art. 2 alin. 9 din Legea nr. 95/2006.

În raport cu aceste texte legale, Tribunalul a reţinut că persoanele înscrise pe listele medicilor de familie nu sunt, în mod automat, persoane asigurate, ci doar cele care fac dovada plăţii contribuţiei  sau sunt scutite de lege de la plata contribuţiei.

Serviciile medicale incluse în plata „per capita” sunt cele prevăzute la art.1 alin.2 lit. e din Ordin, acestea fiind cele cuprinse în Cap. I lit. A pct.2 lit. f, pct.3, pct.4, pct.6, pct.7 lit. b şi pct.9, lit. B pct.1-8, lit. C pct.9 şi lit. D din anexa nr. 1, din această listă nefăcând parte şi serviciile cuprinse în pachetul minimal.

Modul de plată pentru serviciile medicale din pachetul minimal se face potrivit sistemului plăţii ”per serviciu” medical, astfel cum rezultă din art.1 alin.3 din Anexa nr.2 la Ordin.

Din moment ce, în perioada iulie 2008-aprile 2010, pentru pachetul minimal de servicii medicale nu se prevede modalitatea de plată „per capita”, pentru serviciile medicale acordate persoanelor care nu pot beneficia decât de pachetul minimal, nu se poate deconta medicului de familie o plată în sistem „per capita”.

Împotriva acestei decizii a declarat în termen legal recurs reclamanta solicitând modificarea hotărârii atacate cu consecinţa admiterii acţiunii astfel cum a fost formulată.

În motivarea recursului, întemeiat pe art. 304, pct. 7-9 Cod procedură civilă, reclamanta a arătat, în esenţă, că, astfel cum a reţinut şi instanţa de fond, toţi cetăţenii români cu domiciliul în România, sunt persoane asigurate, iar în raport de contractele cadru pe 2008 şi 2009, plata „per capita” trebuie plătit după toate persoanele înscrise pe listele medicilor de familie şi nu plata „per serviciu”.

La plata prin tarif pe persoană asigurată contează doar grupa de vârstă iar la plata „per capita” legiuitorul nu face nicio diferenţă între beneficiarii serviciilor din pachetul de bază şi beneficiarul serviciilor din pachetul minimal.

S-a mai arătat că din 1999 şi până în iulie 2008, medicii de familie din Harghita, la capitolul „per capita”, au fost plătiţi după toate persoanele înscrise pe lista medicului de familie, iar între iulie 2008 şi aprilie 2010, cu toate că nici Legea nr. 95/2006, nici contractul cadru nu s-au modificat în privinţa plăţii „per capita”, medicii au fost plătiţi la acest capitol doar după acele persoane asigurate care au fost cu plata asigurărilor de sănătate la zi.

Faptul că în aprilie 2010 s-a modificat structura plăţii „per capita”, nu influenţează cu nimic ca această modalitate de plată să se facă potrivit numărului total de asiguraţi înscrişi pe listele medicului de familie. Nu s-a modificat modalitatea de plată a plăţii „per capita” ci structura plăţii „per capita”.

Intimata a modificat modalitatea de plată a plăţii „per capita” în mod arbitrar.

Prin întâmpinare, pârâta a solicitat respingerea recursului.

Examinând decizia atacată, în raport cu motivele de recurs invocate, prevăzute de art. 304 pct. 7 -9 Cod procedură civilă, Curtea de Apel a reţinut următoarele:

Deşi invocate, reclamanta nu a indicat în concret argumentele pentru care consideră că ar fi incidente în cauză motivele de recurs prevăzute de art. 304 pct. 7 şi 8.

Astfel, în ceea ce priveşte motivul de recurs prevăzut de art. 304 pct. 7, acesta nu a putut fi reţinut în cauză, hotărârea instanţei de apel cuprinzând argumentele de fapt şi de drept ce au determinat instanţa să pronunţe hotărârea atacată.

Nici prevederile art. 304 pct. 8 nu au putut fi reţinute, nefiind vorba în cauză  de interpretarea unui act juridic. În cauză, reclamanta a invocat neaplicarea şi/sau aplicarea greşită a unor texte de lege, ceea ce nu echivalează cu interpretarea unui act juridic.

Motivarea recursului a vizat însă motivul prevăzut de art. 304 pct. 9, recurenta susţinând că instanţele de fond şi apel nu au interpretat corect şi nu au aplicat în mod corespunzător dispoziţiile legale privind modalitatea de plată a furnizorilor de servicii medicale şi asistenţă medicală primară.

Astfel, raportat la perioada solicitată, potrivit Ordinului Ministrului Sănătăţii nr. 416/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice a Contratului cadru privind acordarea asistenţei medicale  în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pe anul 2009, anexa 2, modalităţile de plată în asistenţa medicală primară sunt plata „per capita” prin tarif pe persoană asigurată, conform listei proprii de asiguraţi şi plata prin tarif pe serviciu medical.

Prin noţiunea de persoane asigurate înţelegem, potrivit art. 211 din Legea nr. 95/2006, „toţi cetăţenii români cu domiciliul în ţară şi cetăţenii străini şi apatrizi care au solicitat şi obţinut prelungirea dreptului de şedere temporară sau au domiciliul în România …. şi fac dovada plăţii contribuţiei la fond, în condiţiile prezentei legi. În această calitate, persoana în cauză încheie un contract cu casele de asigurări de sănătate, direct sau prin angajator”..

Astfel cum a reţinut şi instanţa de apel, regula în sistemul asigurărilor de sănătate în România, este aceea că sunt asiguraţi cei care fac dovada plăţii contribuţiei la fond, obligaţie stabilită tocmai prin contractul de asigurare, obligatoriu şi el, astfel cum rezultă din textul de lege mai sus amintit.

Asupra acestui aspect inclusiv Curtea Constituţională s-a pronunţat, arătând că „legea instituie nu doar dreptul cetăţenilor de a beneficia de serviciile sistemului public de sănătate, dar şi obligaţia acestora de a contribui  la fondul de asigurări sociale de  sănătate. Persoanele exceptate de la plata acestei contribuţii, sunt prevăzute expres în art. 213 din Legea nr. 95/2006, astfel că, în afara acestora, tuturor celorlalţi cetăţeni, le revine obligaţia mai sus amintită. Din momentul în care se naşte această obligaţie iar asiguratul plăteşte contribuţia, legea îi dă acestuia dreptul de a beneficia de pachetul de servicii medicale în sistemul public de sănătate”

În consecinţă, există într-adevăr dreptul cetăţenilor români cu domiciliul în România de a beneficia de asistenţă medicală dar acestui drept îi corespunde obligaţia corelativă de plată a contribuţiei stabilită de lege la sistemul de asigurări sociale de sănătate.

Legea nr. 95/2006 consacră, în art. 3 lit. b, principiul solidarităţii sistemului asigurărilor sociale de sănătate. Datorită solidarităţii celor care contribuie, acest sistem îşi poate realiza obiectivul principal, respectiv cel de a asigura un minim de asistenţă medicală pentru populaţie, inclusiv pentru acele categorii de persoane, expres determinate care se află în imposibilitatea de a contribui la constituirea fondurilor de asigurări de sănătate.

Pornind de la aceste dispoziţii legale, s-a reţinut că în mod corect instanţa de apel a arătat că noţiunea de persoană asigurată pentru care plata medicului de familie se face în sistem „per capita”, este în legătură directă cu obligaţia corelativă de plată a contribuţiei.

Faptul că până în 2008 reclamanţii au fost plătiţi, în sistem „per capita” pentru toate persoanele înscrise în listele medicilor de familie, nu are nicio relevanţă, atâta timp cât textul de lege este contrar acestei practici.

Chiar textele de lege invocate de recurenţi prevăd modalităţi de plată diferite în funcţie de categoria de persoane ce beneficiază de serviciile medicale, distingând între: asiguraţi, asiguraţi facultativ, pacienţi din statele membre ale U.E.

În funcţie de categoria din care fac parte, potrivit art. 1 din Anexa 2 la Ordinul nr. 416/428/2009, sistemul plăţii este diferit: fie „per capita”, fie „per serviciu” medical. Distincţia o face tocmai, astfel cum în mod corect au reţinut instanţele de fond şi apel, plata contribuţiei la fondul de asigurări, medicul de familie putând avea în evidenţă şi alte categorii de persoane.

În consecinţă, faţă de cele arătate, însuşindu-şi în tot considerentele instanţei de apel, în temeiul prevederilor art. 312 alin. 1 Cod procedură civilă, Curtea a respins ca nefondat recursul declarat de reclamanta Asociaţia "Societatea Medicilor  de Medicină Generală de  Familie Harghita", împotriva deciziei civile nr. 51 din 11 aprilie 2013, pronunţată de Tribunalul Harghita.

Domenii speta

Spete similare