Act administrativ fiscal. Elemente constitutive. Raport de control întocmit de Casa de Asigurări de Sănătate

Prin cererea înregistrată pe rolul Tribunalului Suceava – Secţia de contencios administrativ şi fiscal la data de 13.05.2014, sub nr. 3835/86/2014, reclamanta Cabinet Medical Individual – Medicină Generală – Dr. X, în contradictoriu cu pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Suceava, a solicitat anularea Raportului  de control nr. SC 124 încheiat la data de 20.03.2014 de Casa de Asigurări de Sănătate Suceava.

Prin sentinţa nr. 6886 din 27 noiembrie 2014, Tribunalul Suceava - Secţia de contencios administrativ şi fiscal a admis acţiunea, a anulat în parte raportul de control cu privire la măsurile restituirii de către reclamantă a sumelor de 6.148,64 lei şi de 169,08 lei şi exonerează reclamantei de la plata acestor sume şi a obligat pârâta să plătească reclamantei suma de 50 lei, reprezentând cheltuieli de judecată.

Împotriva acestei sentinţe, în termen legal, a declarat recurs pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Suceava, criticând-o pentru nelegalitate.

Motivându-şi recursul, pârâta a arătat că instanţa de fond a apreciat în mod greşit cum că suma imputată reclamantei în realitate nu trebuie restituită şi nu constituie un prejudiciu, în condiţiile în care pacienţii cărora li s-au prescris medicamentele beneficiau oricum de decontarea acestora în procent de 100% din bugetul FNUASS, indiferent de continuare tratamentului iniţiat de specialist-psihiatru sau medicul de familie, deoarece Programul Naţional de Sănătate Mintală este finanţat exclusiv din FNUASS şi nu din bugetul Ministerului Sănătăţii. Ori, reclamanta a făcut o mare confuzie între pacienţii care sunt înscrişi în Programul Naţional de Sănătate Mintală care se derulează prin centrele specializate/acreditate/unităţi sanitare prevăzute în actul normativ, respectiv Ordinul nr. 190/2013, subcapitolul 8, alin. 3, cât şi art. 4, şi pacienţii care sunt înscrişi în evidenţele medicului de specialitate psihiatrie, care are obligaţia de a monitoriza şi de a stabili prelungirea sau nu a tratamentului psihiatric. Se poate observa cu uşurinţă că în scrisorile medicale eliberate de specialist sunt numai boli de specialitate psihiatrie. Toţi pacienţii care au beneficiat de procentul de compensare a medicamentelor sunt în evidenţa medicului de specialitate psihiatrie şi nu în evidenţele centrelor medicale care derulează subprogramul.

De asemenea, reclamanta a mai precizat că nu a adus nici un prejudiciu instituţiei şi că de fapt medicamentele se achitau de către pacient atunci când le achiziţionau din farmacie, iar culpa ar fi comună atât a pârâtei cât şi a scrisorile medicale a medicului de specialitate care a eliberat scrisorile medicale către medicul de familie, motiv pentru care nu ar fi cunoscut prevederile protocoalelor, care de altfel au suportat mai multe modificări în decursul anilor. Însă, medicii au obligaţia de a se informa asupra modificărilor actelor normative care stau la baza activităţii de specialitate desfăşurate de ei, mai mult de atât necunoaşterea legii nu te absolvă de pedeapsă, iar neinformarea asupra modificărilor legislative ar fi de fapt lipsa de interes de care a dat dovadă medicul în cauză.

Trebuie de observat că instanţa de fond nu a înlocuit măsura din raport cu nici o altă măsură, conform prevederilor contractului de furnizare de servicii medicale, de unde se înţelege că acest raport de control a rămas fără măsură. 

Pentru aceste motive solicită admiterea recursului aşa cum a fost formulat, casarea sentinţei recurate în sensul menţinerii măsurilor aprobate în raportul de control nr. 124/20.03.2015 ca fiind legal stabilite.

Prin întâmpinarea depusă la data de 12.02.2015, reclamanta a arătat că în mod corect a fost anulat în parte Raportul de control nr. SC 124 încheiat la data de 20.03.2014 de Casa de Asigurări de Sănătate Suceava, cu privire la măsura restituirii sumei de 6.148,64 lei, cu exonerarea reclamantei de la plata acestei sume.

Prin raportul de control anterior menţionat se impută reclamantei încălcarea disp. art. 6 lit. k şi art. 7 pct. 26 din contractul de furnizare servicii medicale în asistenţa primară M.F 5500.2/2013, constatându-se nerespectarea prevederilor contractuale prin prescrierea medicamentelor cu DCI, cu încălcarea Ordinului 1301/500/2008.

Chestiunea care a fost analizată de instanţa de fond (şi la care s-a răspuns corespunzător) este dacă s-a dispus în mod corect, ca şi consecinţă a unei pretinse răspunderi contractuale a medicului de familie, restituirea valorii compensate din preţul de referinţă al medicamentelor cu DCI-urile menţionate de CJAS Suceava, în condiţiile textelor invocate de aceasta.

Art. 7 pct. 26 din contractul M.F. 66002/2013 (care preia art. 15 lit. ş din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012 aprobat prin HG 1389/2010) prevede că furnizorul de servicii medicale este obligat să respecte protocoalele de practică pentru prescrierea, monitorizarea şi decontarea tratamentului în cazul unor afecţiuni, elaborate de CNAS, conform dispoziţiilor legale.

Însă, deopotrivă, art. 7 pct. 9 din contract (care preia art. 33 lit. g Contractul-cadru) prevede că furnizorul de servicii medicale este obligat să prescrie medicamente cu sau fără contribuţie personală şi, după caz, unele materiale sanitare, precum şi investigaţii paraclinice numai ca o consecinţă a actului medical propriu. Excepţie fac situaţiile în care pacientul urmează o schemă de tratament stabilită pentru o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice, iniţiată de către medicul de specialitate aflat în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, prin prescrierea primei reţete pentru medicamente cu sau fără contribuţie personală şi, după caz, pentru unele materiale sanitare, precum şi situaţiile în care medicul de familie prescrie medicamente la recomandarea medicului de medicină a muncii. Pentru aceste cazuri, medicul de specialitate din ambulatoriu, precum şi medicul de medicină a muncii sunt obligaţi să comunice recomandările formulate, folosind exclusiv formularul tipizat de scrisoare medicală, iar la externarea din spital recomandările vor fi comunicate utilizându-se formularul tipizat de scrisoare medicală sau biletul de ieşire din spital, cu obligaţia ca acesta să conţină explicit toate elementele prevăzute în scrisoarea medicală. Modelul formularului tipizat de scrisoare medicală este stabilit în Anexa 38 la Ordinul MS şi al Preşedintelui CNAS 864/538/31.05.2011. Pentru persoanele care se încadrează în Programul pentru compensarea în procent de 90% a preţului de referinţă al medicamentelor acordate pensionarilor cu venituri realizate numai din pensii de până la 700 lei/lună, medicul de familie prescrie medicamentele recomandate de către alţi medici aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate numai dacă acestea au fost comunicate pe baza scrisorii medicale; în situaţia în care medicul de familie prescrie medicamente cu şi fără contribuţie personală la recomandarea altor medici, conform celor de mai sus, responsabilitatea prescrierii revine exclusiv medicului/medicilor care a/au indicat tratamentul.

Art. 6 lit. k (care preia art. 17 lit. g din Contractul-cadru) prevede că CJAS are obligaţia să recupereze de la furnizorii care au acordat servicii medicale sumele reprezentând contravaloarea acestor servicii, precum şi contravaloarea unor servicii medicale, medicamente cu şi fără contribuţie personală, materiale sanitare şi dispozitive medicale acordate de alţi furnizori aflaţi în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, în baza biletelor de trimitere eliberate de către aceştia, în situaţia în care nu au fost îndeplinite condiţiile pentru ca asiguraţii să beneficieze de aceste servicii. Sumele astfel obţinute se utilizează conform prevederilor legale în vigoare.

Or, în speţă, în baza unor Scrisori medicale întocmite de medicul psihiatru, s-au prescris pacienţilor aceste medicamente, nu ca urmare, aşadar, a actului medical propriu al medicului de familie în cauză, ci pentru că pacientul aflat în evidenţa cabinetului urma o schemă de tratament iniţiată de medicul de specialitate.

Programul Naţional de Sănătate Mintală este finanţat exclusiv din FNUASS (Potrivit Hotărârii Guvernului nr. 124 din martie 2013 pentru aprobarea programelor naţionale de sănătate în anul 2013-2014).

Art. 20 al. 2 L. 487/2002 a sănătăţii mintale şi a protecţiei persoanelor cu tulburări psihice prevede că bolnavii psihici monitorizaţi prin sistemul de asistenţă ambulatorie, indiferent de statutul social pe care îl au, beneficiază de medicamente gratuite suportate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate.

Potrivit art. 9 al. 4 din contract, încălcarea obligaţiilor prev. la art. 7 pct. 26 se sancţionează la prima constatare cu avertisment scris.

Prin urmare, fiind prima abatere de la prevederile contractului încheiat cu casa, CMI nu putea fi sancţionat decât cu avertisment scris.

Or, reclamantei i s-a aplicat direct sancţiunea obligării la restituirea unor sume de bani, ceea ce este nelegal.

Legat de această chestiune, se invocă prin recurs faptul că instanţa de fond greşit nu ar fi înlocuit măsura din raport cu o altă măsură. Or, acest lucru instanţa de fond nu-l putea face, deoarece era ţinută de limitele învestirii sale, potrivit acţiunii formulate, al cărei obiect viza doar anularea raportului de control, Tribunalul Suceava nefiind învestit cu o cerere reconvenţională de către CJAS Suceava în acest sens.

Pe de altă parte, trebuie avut în vedere că toate medicamentele prescrise aveau recomandarea medicului psihiatru, pacienţii urmând o schemă de tratament şi având afecţiuni psihice majore, care impuneau, în vederea protejării acestora, continuarea masurilor terapeutice.

Pentru aceste motive solicită respingerea recursului.

Analizând actele şi lucrările dosarului, Curtea a reţinut că recursul este întemeiat.

Primul aspect pe care Curtea l-a reţinut e acela că în conformitate cu art. 246 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii „Relaţiile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale şi casele de asigurări sunt de natură civilă, reprezintă acţiuni multianuale şi se stabilesc şi se desfăşoară pe bază de contract”. În acelaşi sens sunt şi dispoziţiile art. 6 alin. 1 din HG nr. 117 din 27/2013 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013 – 2014 potrivit căruia „Raporturile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale şi casele de asigurări de sănătate prevăzute la art. 3 alin. (1) sunt raporturi juridice civile care vizează acţiuni multianuale şi se stabilesc şi se desfăşoară pe bază de contract.

Prin raportul de control contestat s-a verificat respectarea clauzelor contractuale ale contractului, reţinându-se că reclamanta trebuie să restituie suma de 6148 lei, ca urmare a încălcării clauzelor contractuale.

Al doilea aspect pe care Curtea l-a reţinut e acela că pentru obligarea reclamantei la plata sumelor de bani ce decurg din nerespectarea clauzelor contractuale e necesar concursul instanţei de judecată civile, care urmează a hotărî dacă reclamanta datorează sau nu sumele pretinse. Contractul fiind unul civil şi părţile aflându-se pe o poziţie de egalitate juridică, nu există posibilitatea emiterii de către una din părţi a vreunui act juridic unilateral, având şi caracter executoriu, prin care să se stabilească cuantumul daunelor contractuale ce rezultă din executarea neconformă a contractului.

În speţă, raportul de control nu este un act administrativ în înţelesul art. 2 lit. c din Legea nr. 554/2004 care stipulează că actul administrativ este actul unilateral cu caracter individual sau normativ, emis de o autoritate publică în vederea executării ori a organizării executării legii, care dă naştere, modifică sau stinge raporturi juridice; fiind asimilate actelor administrative, în sensul prezentei legi, şi contractele încheiate de autorităţile publice care au ca obiect: punerea în valoare a bunurilor proprietate publică; executarea lucrărilor de interes public; prestarea serviciilor publice; achiziţiile publice;

Deşi este emis de o autoritate publică (structură de control – art. 1 lit. a din Ordinul nr. 1012/2013) în regim de putere publică (fiind o activitate de control înfăptuită de structuri specializate în temeiul legii nu al clauzelor contractuale, ce are ca obiect verificarea utilizării resurselor financiare publice şi constatarea iregularităţilor şi disfuncţionalităţilor din sistemul asigurărilor sociale de sănătate) şi produce efecte juridice în ceea ce priveşte obligativitatea luării măsurilor care se impun pentru recuperarea sumelor încasate necuvenit de la fondul de sănătate (secţiunea 3 din Ordinul nr. 1012/2013); îi lipseşte o componentă esenţială, respectiv caracterul executoriu. O calitate esenţială a actului administrativ e aceea că un astfel de act e executoriu prin el însuşi, legea reglementând tocmai pentru acest motiv suspendarea executării actului administrativ (art. 14, 15 din Legea nr. 554/2004). De altfel recunoaşterea caracterului executoriu ar fi venit în contradicţie flagrantă cu dispoziţiile normative ce definesc raporturile contractuale din speţă ca fiind de natură civilă.

În baza Raportului de control, Casa de Asigurări de Sănătate nu poate trece la executarea recuperării sumelor de bani rezultate din îndeplinirea defectuoasă a contractului de furnizare, deoarece potrivit Secţiunii a 3 – a din Ordinul nr. 1012/2013 a CNSAS pentru aprobarea Normelor metodologice privind activitatea structurilor de control din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate „Recuperarea de la furnizorii de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale şi materiale sanitare a sumelor încasate necuvenit din fond, inclusiv a dobânzilor şi penalităţilor de întârziere sau majorărilor de întârziere aferente, după caz, se efectuează de casele de asigurări de sănătate, potrivit măsurilor dispuse prin raportul de control, în condiţiile legii”. Deci, Raportului de control întocmit de Casa de Asigurări de Sănătate îi lipseşte caracterul executoriu.

Pentru considerentele învederate, în temeiul art. 496, 488 pct. 8 din Codul de procedură civilă, Curtea a admis recursul declarat de pârâtă, a casat sentinţa nr. 6886/27.11.2014 a Tribunalului Suceava şi, în consecinţă, a respins acţiunea, ca inadmisibilă.

Domenii speta

Spete similare