Anulare act administrativ

Titlu: anulare act administrativ – raport control nr. 715/C/29.06.2016 emis de C.A.S. Călăraşi

Tip: sentinţă civilă

Nr. speţă: 984

Dată speţă: 17.11.2016

Domeniu asociat: acte ale autorităţilor publice

Instituţie: Tribunalul Călăraşi – Secţia Civilă

Conţinut speţă:Pe rol se află judecarea cauzei Contencios administrativ privind pe reclamantul S.P. în contradictoriu cu pârâta C.A.S. având ca obiect anulare act administrativ rap.control 715/C/29.06.2016.

Dezbaterile au avut loc în şedinţa publică din data de 27.10.2016 şi au fost consemnate în încheierea de şedinţă de la acea dată care face parte integrantă din prezenta hotărâre, când instanţa, având nevoie de timp pentru a delibera, a amânat pronunţarea la 3.11.2016, dată la care, pentru aceleaşi motive, a amânat pronunţarea la 10.11.2016, când pentru aceleaşi motive a amânat din nou pronunţarea la 17.11.2016.

INSTANŢA

Asupra acţiunii contencios administrativ:

Prin cererea introdusă la această instanţă la data de 19.07.2016 şi înregistrată sub nr. 1035/116/2016, reclamantul S.P.,  în contradictoriu cu pârâta C.A.S., a solicitat, pe cale de excepţie, admiterea  excepţiei de nelegalitate a Raportului de control nr.715/C/29.06.2016 privind Nota de constatare nr.669/C/27.06.2016 şi, pe calea acţiunii directe, anularea în tot Raportului de control nr.715/C/29.06.2016 privind Nota de constatare nr.669/C/27.06.2016; obligarea pârâtei la validarea serviciilor medicale spitaliceşti efectuate şi realizate în limita de contract, în sumă totală de 43.643,6 lei; obligarea pârâtei la validarea serviciilor medicale spitaliceşti efectuate şi realizate în limita de contract, în sumă totală de 18.618,86 lei.

În motivarea în fapt a excepţiei de nelegalitate, se arată de reclamant că raportul de control nr. 715/C/29.06.2016 privind Nota de constatare nr.669/C/27.06.2016 este nelegal întocmit pentru următoarele motive:

Echipa de control a încălcat prevederile Ordinul C.N.A.S. nr. 1012/2013 si Ordinul C.N.A.S. nr. 692/2014 pentru modificarea si completarea Normelor metodologice privind activitatea structurilor de control din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobate prin Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1012/2013.

Reclamantul a solicitat validarea prin control a serviciilor medicale spitaliceşti efectuate, iar pentru cea mai buna soluţie stabilita potrivit normelor trebuia ca echipa de control să facă verificarea la sediul unităţii a tuturor documentelor care au stat la baza acestui caz, si nu doar o verificare tehnica in sistemul informatic. Echipa de control a fost formată dintr-un jurist si un inginer, iar pentru înţelegerea si rezolvarea solicitării spitalului era necesara opinia unui medic. Pregătirea profesionala a celor care au întocmit Raportul de control este esenţiala in rezolvarea unei astfel de situaţii. In raportul de control contestat exista date neconforme cu realitatea.

In josul paginii menţionează că acest control a fost efectuat la sediul C.A.S.iar in pagina nr. 2 menţionează iarăşi ca in urma verificărilor efectuate la S. P. se constata (... ).Aceasta formulare este neclara si tendenţioasa. Realitatea este ca reclamantul nu avea la cunoştinţă de acest control, singurele documente sunt cele prezentate mai sus (raportul de control si nota de constatare).

Echipa de control nu a notificat sub nicio forma reclamantul despre efectuarea controlului si nici nu a solicitat documente justificative pe baza cărora sa îşi poate formula constatările si concluziile in mod legal.

De la data adresei nr. 2712/29.12.2015 prin care spitalul a solicitat validarea serviciilor efectuate si până la data controlului iunie 2016 au trecut 6 luni, astfel că contestă modul in care s-a desfăşurat întregul proces de control si mai ales nerespectarea termenelor legale de soluţionare a unei solicitări adresate unei autorităţi publice. In plus, menţionează că potrivit pct.5.2.3.1 din Ordinul C.N.A.S. nr. 1012/2013 - Raportul de control va fi semnat pe fiecare pagina de membrii echipei de control, iar Raportul de control contestat nu îndeplineşte aceasta condiţie prevăzută in normele de aplicare.

Raportul de control este determinant în soluţionarea cauzei. Măsurile precizate în raportul de control prejudiciază spitalul prin refuzul de a valida şi deconta serviciile medicale spitaliceşti efectuate in limita de contract.

Fata de cele prezentate, dar si având in vedere cele ce urmează a fi expuse, solicită admiterea excepţiei de nelegalitate a Raportului de control nr.715/C/29.06.2016 privind Nota de constatare nr.669/C/27.06.2016.

Pe fondul cauzei, se arată de reclamant că S. P. Călăraşi a încheiat în anul 2015 Acte Adiţionale cu Casa de Asigurări de Sănătate la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti nr. 161/2014, a căror obiect de activitate îl constituie furnizarea de servicii medicale în asistenţa medicală spitalicească în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, conform Contractului - cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.400/2014 şi Ordinul Ministerului Sănătăţii nr.388/2015 şi structurii organizatorice a spitalului.

Potrivit Cap.I, art.5, pct.b) din contractul cadru, Casa de Asigurări de Sănătate are obligaţia să deconteze furnizorilor de servicii medicale, la termenele prevăzute în contract, pe baza facturii însoţite de documentele justificative prezentate atât pe suport de hârtie, cât şi în format electronic, în formatul solicitat de Casa de Asigurări de Sănătate, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate şi validate conform normelor.

Menţionează că în  anul 2015, S.P. Călăraşi a avut următorul caz ID 9470 -FOCG 355.

Pacientul a fost adus de Serviciul de Ambulanta Călăraşi cu fisa de urgenta prespitaliceasca in data de 01.04.2015 la S. P. si cu bilet de trimitere emis de Spitalul de Psihiatrie Săpunari cu diagnosticul TBC pulmonar - urgenta endemo-epidemica. In documentaţia de la Serviciul de Ambulanta se menţionează că pacientul este cunoscut cu tulburări mentale si de comportament având antecedente.

Precizează ca pacientul era bolnav psihic - tulburare psihotica, având recomandare de continuarea tratamentului psihotrop si de dispensarizare psihiatrica (bilet de externare). Pe data de 02.04.2015 in urma examenului sputei BK se confirma diagnosticul de BK pozitiv 1 + si pacientului i se iniţiază TSS (tratament strict supravegheat) - regim I standard. Potrivit Ghidului metodologic de implementare a Programului National de Prevenire, Supraveghere si Control al tuberculozei este obligatorie administrarea tratamentului sub directa observaţie pe toata durata acestuia.

Menţionează că pacientul era din judeţul Ialomiţa, fără domiciliu stabil, nu a fost vizitat de familie (nu avea aparţinători si nici reprezentant legal), iar in aceste condiţii unitatea reclamantă nu a putut intra in posesia cardului naţional de asigurări sociale de sănătate.

Fiind bolnav psihic si cu tuberculoza pulmonară, fiind abandonat de familie, nu a putut fi externat la finele fazei intensive si bolnavul a rămas internat si pentru faza de continuare a tratamentului. Pacientul cu deficit psihic major, avea dificultăţi majore de percepţie şi orientare si nici nu se putea pune problema de cunoaşterea noţiunii de card de sănătate.

Pacientul a fost externat in data de 05.11.2015 si transportat la Primăria de domiciliu cu Ambulanta Slobozia. Serviciile au fost transmise on-line, in SIUI, in 72 de ore de la externare, conform Normelor de aplicare a Contractului-cadru în vigoare, dar nu au fost semnate cu cârdul.

Datorita motivelor de mai sus si având în vedere şi durata de spitalizare a respectivului caz de 218 zile, fiind beneficiar de Program National - TBC si bolnav psihic, a solicitat în nenumărate adrese să se ia in considerare atât Casei de Sănătate Călăraşi cât şi Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate validarea cazului si decontarea serviciilor acordate.

CAS Călăraşi trimite in data de 28.06.2016 Nota de constatare nr. 699/C/27.06.2016 si in data de 05.07.2016 Raportul de control privind Nota de constatare nr.669/C/27.06.2016 cu nr. de înregistrare 715/C/29.06.2016, întocmite de echipa de control in care precizează ca a efectuat in perioada iunie 2016, o acţiune de control la S. P. Călăraşi. In josul paginii menţionează ca acest control a fost efectuat la sediul C.A.S., iar in pagina nr. 2 menţionează iarăşi că în urma verificărilor efectuate la S. P Călăraşi se constata (... )

Această formulare este neclara si tendenţioasa. Realitatea este ca reclamantul nu avea la cunoştinţă de acest control, singurele documente sunt cele prezentate mai sus.

Precizează că echipa de control nu a notificat sub nicio forma reclamantul despre efectuarea controlului si nici nu a solicitat documente justificative pe baza cărora să îşi poate formula constatările si concluziile in mod legal. Unitatea reclamantă ar fi stat la dispoziţia echipei de control pentru a rezolva situaţia in mod corespunzător.

Mai mult decât atât, de la data adresei nr. 2712/29.12.2015 prin care spitalul a solicitat validarea serviciilor efectuate si până la data controlului iunie 2016 au trecut 6 luni, de aceea contestă modul in care s-a desfăşurat întregul proces de control si mai ales nerespectarea termenelor legale de soluţionare a unei solicitări adresate unei autorităţi publice. In plus, menţionează ca potrivit pct.5.2.3.1 Raportul de control va fi semnat pe fiecare pagina de membrii echipei de control iar Raportul de control contestat nu îndeplineşte aceasta condiţie prevăzută in normele de aplicare.

Aprecierea furnizorului, fără a depune documente din care sa rezulte confirmarea diagnosticului este total lipsit de relevanta si tendenţioasa atâta timp cât echipa de control avea la dispoziţie, conform normelor in vigoare toate instrumentele legale de a solicita documente si mai mult decât atât de a se prezenta efectiv la sediul spitalului. Acest fapt, dar si trecerea unei perioade de timp îndelungate pana la efectuarea controlului efectiv denota superficialitate si lipsa de profesionalism.

In plus, spitalul a solicitat validarea prin control a serviciilor medicale spitaliceşti efectuate, iar pentru cea mai buna soluţie stabilita potrivit normelor trebuia ca echipa de control să facă verificarea la sediul unităţii a tuturor documentelor care au stat la baza acestui caz, si nu doar o verificare tehnică in sistemul informatic. Echipa de control a fost formată dintr-un jurist si un inginer, iar pentru înţelegerea si rezolvarea solicitării spitalului era necesara opinia unui profesionist, si anume un medic. Astfel, reclamantul contesta si competenta celor care au întocmit Raportul de control datorita existentei datelor neconforme cu realitatea in cuprinsul acestuia.

Un alt motiv pentru care raportul de control întocmit de echipa de control trebuie anulat in totalitate este acela ca la data internării pacientului 01.04.2015 obligativitatea semnării serviciilor medicale spitaliceşti cu cârdul naţional de sănătate nu era in vigoare, acesta prevedere legala a intrat in vigoare la 01.09.2015, iar pacientul in cauza era deja internat si sub tratament strict supravegheat.

Iniţial, C.A.S. Călăraşi pentru perioada 01.04.2015 - 31.10.2015 a decontat lunar serviciile medicale spitaliceşti efectuate pacientului in cauza, mai puţin pe cele 5 zile din luna noiembrie. La regularizarea de la 11 luni CAS Călăraşi invalidează cazul pacientului pentru toata durata internării 218 zile, aducând un prejudiciu spitalului de 43.643,6 lei.

Un alt aspect foarte important de menţionat este că pacientul pe durata internării a figurat in SIUI ca pacient asigurat ( dovada decontarea de către CAS a serviciilor medicale spitaliceşti, pe baza rapoartelor lunare in SIUI depuse la CAS in perioada 01.04.2015 - 31.10.2015, dar si extrasul PIAS Platforma Informatică a Asigurărilor de Sănătate, anexat prezentei). Potrivit normelor, calitatea de asigurat se verifica prin accesarea on- line a site-ului SIUI ( Sistemul Informatic Unic Integrat).

Nu înţelege cum echipa de control menţionează in raportul de control faptul ca pacientul in cauza figurează ca persoana neasigurată potrivit art. 268 alin 4 din Legea nr. 95/2006 republicata cu modificările si completările ulterioare. Acest fapt denotă iarăşi lipsa de profesionalism, superficialitatea, dar si aplicarea necorespunzătoare a normelor legale in ceea ce priveşte întocmirea raportului de control. Mai mult decât atât si in cauza de faţa, dar si in general se observa o disfuncţionalitate a sistemului.

O alta observaţie netemeinica pe care echipa de control o precizează in raportul de control este ca s-a recunoscut implicit ca nu s-a solicitat pacientului cardul naţional de asigurări sociale de sănătate sau adeverinţa înlocuitoare. Nu se poate preciza acest lucru deoarece revene asupra faptului ca echipa de control nu a discutat cu niciun reprezentant al spitalului cu privire la acesta situaţie si nu a verificat documentele medicale ale pacientului înainte de a emite concluzii in cauza. Personalul medical care s-a ocupat de acest caz a comunicat in permanenta cu pacientul, însă acesta având deficit psihic major nu înţelegea nici măcar noţiunea de card de sănătate. Starea psihica a pacientului este dovedita cu documentele medicale din FOCG si anume bilet de trimitere emis de Spitalul de Psihiatrie Săpunari cu diagnosticul TBC pulmonar - urgenţa endemo-epidemica, in documentaţia de la Serviciul de Ambulanta se menţionează ca pacientul este cunoscut cu tulburări mentale si de comportament având antecedente.

Prin Ordinul ministrului sănătăţii si al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 557/246/2015 s-a modificat punctul 13 din anexa nr. 47 la Ordinul ministrului sănătăţii si al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de sănătate nr. 388/186/2015 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare in anul 2015 a H.G. nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii si a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurări de sănătate pentru anii 2014-2015, astfel :

Prevederile privind acordarea serviciilor medicale, medicamentelor si dispozitivelor medicale prin utilizarea cardului naţional de asigurări sociale de sănătate de către furnizorii de servicii medicale, medicamente si dispozitive medicale, sunt aplicabile de la data prevăzută la art.2 alin (2) din H.G. nr. 900/2012 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor referitoare la cardul naţional de asigurări sociale de sănătate din titlul IX Cârdul european si cârdul naţional de asigurări sociale de sănătate din Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sănătăţii, cu modificările si completările ulterioare, cu excepţia situaţiilor in care asiguraţii nu pot prezenta /utiliza cardul naţional de asigurări sociale de sănătate.

In acest sens furnizorii de servicii medicale trebuie sa respecte legislaţia in vigoare si să acorde serviciile cu card de sănătate celor care l-au primit, dar si fără card de sănătate celor care încă nu au intrat in posesia lui pentru orice persoana asigurată verificata prin sistemul informatic PIAS.

Aceasta ultima prevedere contrazice in totalitate concluziile formulate de echipa de control, cu atât mai mult cu cat spitalul poate dovedi in orice moment având ca temei legal prevederile H.G.R. nr. 400/2014, O.M.S. si al Preşedintelui C.N.A.S. nr.557/246/2015, dar si starea pacientului, documentaţia medicala a pacientului, si starea sa juridica ca acest raport de control a fost întocmit fără o analiza detaliata, pe aplicarea corespunzătoare a normelor in vigoare raportate la situaţia faptica a cazului pacientului.

Mai mult decât atât, chiar daca ar fi fost neasigurat, conform Contractului- cadru pacientul trebuia sa beneficieze de pachetul minimal de servicii întrucât criteriul de internare este boala endemo-epidemica.

In H.G.R. nr. 1186/2000 pentru aprobarea Listei cuprinzând urgentele medico-chirurgicale, precum si bolile infectocontagioase din grupa A, pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru incapacitate temporara de munca fără condiţii de stagiu de cotizare pct. II Boli infecto-contagioase din Grupa A punct.32 - tuberculoza (toate formele si localizările).

In plus, in H.G.R. nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015 se menţionează următoarele: „C. Pachetul minimal de servicii medicale pentru asistenţa medicală spitalicească:

1. Pachetul minimal cuprinde servicii medicale acordate în regim de spitalizare continuă şi de zi şi se acordă în situaţia în care pacientul nu poate dovedi calitatea de asigurat. Pentru aceste servicii medicale, furnizorii de servicii medicale spitaliceşti nu solicită bilet de internare.

1.1. Criteriile pe baza cărora se efectuează internarea pacienţilor în regim de spitalizare continuă sunt:

a)urgenţă medico-chirurgicală în care este pusă în pericol viaţa pacientului sau care are acest potenţial până la rezolvarea situaţiei de urgenţă;

b)boli cu potenţial endemoepidemic până la rezolvarea completă a cazului;

c)naşterea.”

Menţionează de asemenea că în toată această perioadă de timp, S.P. Călăraşi a reamintit telefonic dar şi în timpul unor discuţii şi întâlniri oficiale de adresele depuse în vederea validării si decontării serviciilor medicale spitaliceşti efectuate.

Precizează faptul că prin adresele înaintate către C.A.S. Călăraşi, S.P. Călăraşi solicită soluţionarea pe cale amiabilă conform art.23 din Contractul de furnizare servicii medicale nr. 161/2014, a conflictului născut în legătură cu invalidarea cazului si nedecontarea sumei de 43.643,6 lei.

In data de 12.07.2016 s-a înregistrat sub nr. 16351 la C.A.S. contestaţia/plângerea prealabila nr. 1511/11.07.2016 a S. P., in acest mod respectându-se prevederile art. 7 alin. 1 din Legea nr.554/2004.

Prin solicitarea validării prin control a serviciilor medicale spitaliceşti- cronici s-a avut in vedere ca verificarea sa se raporteze la particularităţile cazului si anume:

- Boala endemo-epidemica - diagnostic BK pozitiv 1+ beneficiar PNPSCT. Precizează ca un pacient aflat in aceasta situaţie trebuie imediat izolat si sa i se administreze tratamentul sub supraveghere stricta, cu sau fără card de sănătate (la data internării nu era obligatorie semnarea serviciilor medicale cu cardul de sănătate)

-Bolnav psihic-deficit psihic major, dificultăţi de percepţie si orientare

-Fără aparţinători sau reprezentant legal

-Caz social fără domiciliu stabil

-Servicii decontate lunar pana la externare

-Calitatea de asigurat din PIAS

Având in vedere motivele prezentate mai sus şi durata de spitalizare a acestui caz de 218 zile, fiind beneficiar de Program National - TBC, solicită anularea în tot a Raportului de control nr.715/C/29.06.2016 privind Nota de constatare nr.669/C/27.06.2016, obligarea pârâtei la validarea serviciilor medicale spitaliceşti efectuate in acest caz, în suma de 43.643,6 lei.

Având în vedere nesoluţionarea in termenul legal a cererilor adresate către C.A.S. dar si către C.N.A.S. prin care S. P. a solicitat validarea serviciilor medicale spitaliceşti precizează următoarele:

C.A.S. nu a luat nicio măsura timp de 6 luni cu privire la solicitările subscrisei emise in adresele către C.A.S. si C.N.A.S. referitoare la validarea cazului pacientului ID9877 - FOCG 741.

Pacientul a fost internat in S. P. in data de 03.08.2015 cu bilet de trimitere de la Dispensarul TBC cu diagnosticul de TBC pulmonara secundara infiltrativ nodulara extinsa plămân drept retratament- examen sputa BK pozitiv.

Pe data de 03.08.2015 având examenul sputei BK pozitiv la internare pacientului i se iniţiază TSS - regim I standard, criteriul epidemiologie -PNS.

Pacientul din judeţul Ialomiţa, fără aparţinători, caz social prezintă la internare Adeverinţa de înlocuire a cârdului naţional de asigurări de sănătate pana la eliberarea cardului duplicat nr.200967/10.06.2015 - eliberata de C.A.S. valabila la momentul internării.

Pacientul a fost spitalizat un număr de 93 de zile necesare pentru administrarea tratamentului de iniţiere. La externare serviciile medicale au fost transmise on-line in 72 de ore, dar nu au fost semnate cu cardul datorita lipsei acestuia si nici cu Adeverinţa de înlocuire a cardului naţional de asigurări de sănătate până la eliberarea cardului duplicat nr.200967/10.06.2015 eliberata de C.A.S. Ialomiţa deoarece îşi pierduse valabilitatea la acel moment - 04.11.2015.

Prin Ordinul ministrului sănătăţii si al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 557/246/2015 s-a modificat punctul 13 din anexa nr. 47 la Ordinul ministrului sănătăţii si al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de sănătate nr. 388/186/2015 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare in anul 2015 a H.G. nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii si a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurări de sănătate pentru anii 2014-2015, astfel :

Prevederile privind acordarea serviciilor medicale, medicamentelor si dispozitivelor medicale prin utilizarea cârdului naţional de asigurări sociale de sănătate de către furnizorii de servicii medicale, medicamente si dispozitive medicale, sunt aplicabile de la data prevăzută la art.2 alin (2) din H.G. nr. 900/2012 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor referitoare la cârdul naţional de asigurări sociale de sănătate din titlul IX Cardul european si cârdul naţional de asigurări sociale de sănătate din Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sănătăţii, cu modificările si completările ulterioare, cu excepţia situaţiilor in care asiguraţii nu pot prezenta /utiliza cârdul naţional de asigurări sociale de sănătate.

In acest sens furnizorii de servicii medicale trebuie sa respecte legislaţia in vigoare si sa acorde serviciile cu card de sănătate celor care l-au primit, dar si fără card de sănătate celor care încă nu au intrat in posesia lui pentru orice persoana asigurata verificata prin sistemul informatic PIAS.

Mai mult decât atât, conform Contractului-cadru pacientul trebuia sa beneficieze de pachetul minimal de servicii întrucât criteriul de internare este boala endemo-epidemica.

In H.G.R. nr. 1186/2000 pentru aprobarea Listei cuprinzând urgentele medico-chirurgicale, precum si bolile infectocontagioase din grupa A, pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru incapacitate temporara de munca fără condiţii de stagiu de cotizare pct. II Boli infecto-contagioase din Grupa A punct.32 - tuberculoza (toate formele si localizările)

In plus, in H.G.R. nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015 se menţionează următoarele: „C. Pachetul minimal de servicii medicale pentru asistenţa medicală spitalicească

1. Pachetul minimal cuprinde servicii medicale acordate în regim de spitalizare continuă şi de zi şi se acordă în situaţia în care pacientul nu poate dovedi calitatea de asigurat. Pentru aceste servicii medicale, furnizorii de servicii medicale spitaliceşti nu solicită bilet de internare.

1.1. Criteriile pe baza cărora se efectuează internarea pacienţilor în regim de spitalizare continuă sunt:

a)urgenţă medico-chirurgicală în care este pusă în pericol viaţa pacientului sau care are acest potenţial până la rezolvarea situaţiei de urgenţă;

b)boli cu potenţial endemoepidemic până la rezolvarea completă a cazului;

c)naşterea.”

In data de 12.07.2016 s-a înregistrat sub nr. 16351 la C.A.S. contestaţia/plângerea prealabila nr. 1511/11.07.2016 a S. P., in acest mod respectându-se prevederile art. 7 alin. 1 din Legea nr.554/2004.

Având în vedere motivele prezentate şi durata de spitalizare a acestui caz de 93 zile, fiind beneficiar de Program National - TBC, solicită obligarea paratei la validarea serviciilor medicale spitaliceşti efectuate in acest caz, în sumă de 18.618,86 lei.

Faţă de toate aceste aspecte, solicită admiterea cererii de chemare in judecată şi prin soluţia ce se va pronunţa să se dispună anularea în tot a raportului de control, să fie obligată pârâta C.A.S. să valideze serviciile medicale spitaliceşti efectuate şi să deconteze suma totala de 38.238,2 lei, reprezentând c/v servicii medicale spitaliceşti efectuate - an 2015 - regularizare an 2015- realizări in limita valorii de contract.

A anexat cererii situaţia detaliata a decontărilor serviciilor medicale - an 2015.

A solicitat şi judecarea cauzei în lipsă.

În dovedirea cereri a depus înscrisuri înc copie.

Constatând că sunt îndeplinite condiţiile prevăzute de lege pentru cererea de chemare în judecată, tribunalul a dispus comunicarea cererii pârâtei, care a depus la dosar întâmpinare.

Prin întâmpinarea depusă la dosar, pârâta a solicitat respingerea acţiuni reclamantului, în principal pe cale de excepţie.

S-a invocat de pârâtă excepţia nulităţii introducerii acţiunii pentru nerespectarea procedurii prealabile de către reclamant.

Se arată de pârâtă că la dosarul cauzei se află depusa plângerea prealabila care a fost înregistrată la CAS Călăraşi sub nr. 1511/11.07.2016 iar in conformitate cu art.7 alin.l din Legea 554/2004 reclamantul trebuia sa se adreseze instanţei de judecata după termenul de 30 de zile de la data comunicării actului. Reclamantul s-a adresat instanţei de judecata in data de 19.07.2016 pe cale de consecinţa acţiunea reclamantului este lovita de nulitate.

În ceea ce priveşte excepţia de nelegalitate a raportului de control nr. 715/C/29.06.2016, pârâta arată că raportul est legal întocmit şi a avut ca obiectiv "verificarea respectării aspectelor menţionate în solicitarea nr.262/2016 si înregistrata la CAS sub nr.2241/27.01.2016. In urma controlului echipa de control a CAS a întocmit Nota de constatare in conformitate cu Ordinul nr. 1012/2013 pct.5224 lit.b si Anexa 6.

Referitor la locul desfăşurării controlului in conformitate cu subpunctul 5.2.2.1.1.1a Normele metodologice privind activitatea structurilor de control din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din 10.12.2013 în cazul controlului operativ dispus în situaţii justificate în urma verificării datelor înregistrate în format electronic în Platforma informatică a asigurărilor de sănătate, care se poate desfăşura la sediul entităţii controlate şi/sau al CNAS/caselor de asigurări de sănătate, entitatea controlată poate fi notificată în acest sens.

Echipa de control a CAS  care a efectuat controlul la S. P. la data de 27.06.20156 a fost formata din dl. A. C. care îndeplineşte funcţia de consilier juridic si deţine legitimaţia nr. 123 seria CNAS eliberata de CNAS si din dl.N. G., care îndeplineşte funcţia de inginer IT. In conformitate cu pct.1 lit.g din Normele metodologice privind activitatea structurilor de control din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din 10.12.2013 echipă de control se formează din salariaţi ai structurilor de control la care pot fi cooptaţi şi experţi din alte domenii de activitate astfel ca CAS a respectat procedura demersurilor efectuării acestui control. Susţinerile reclamantei in ceea ce priveşte prezenta unui medic in echipa de control nu este susţinuta legal fapt ce da nota interpretării eronate a actului normativ emis de CNAS.

Controlul s-a efectuat la sediul CAS asupra furnizorului si poate o greşeala doar de redactare ştiindu-se bine unde acesta a fost efectuat.

Consideră de neînţeles raţiunea S. P. Călăraşi care în motivele acţiunii pe care o susţine nejustificat si chiar nelegal in unele situaţii afirma faptul că nu a fost notificata de CAS având in vedere ca prin adresa nr. 701/28.03.20106 însăşi reclamanta solicita validarea prin control a serviciilor medicale, spitaliceşti.

In ceea ce priveşte Nota de constatare nr.699//27.06.2016 si înregistrată la S. de P. cu nr.2677/28.06.2016 conform pct.5.2.2.3.2.din Ordinului 2012/2013 reclamanta avea posibilitatea ca in termen de 3 zile lucrătoare de la data semnării/comunicării notei de constatare sa-si exprime obiecţiuni.

In conformitate cu pct.5.2.3.2. din Ordinul 1012/2013 CAS Călăraşi a întocmit Raportul de control in 15 zile lucrătoare de la efectuarea controlului, lucru care CAS 1-a şi întreprins astfel ca nu înţelege cum reclamanta poate aprecia ca echipa de control a CAS a încălcat procedura privind modul de desfăşurare a acţiunii de control întreprinsa la S. P.

Pe fondul cauzei, se arată de pârâtă că între CAS si S. P. a fost încheiat in conformitate cu prevederile Legii nr.95/2006 privind reforma in domeniul sănătăţii, cu modificări si completări, HG nr.400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii medicale si a Contractului - cadru care reglementează condiţiile acordării asistentei medicale in cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2014-2015 si a Ordinului MS si al Preşedintelui CNAS nr.619/360/2014 pentru aprobarea Contractului nr. 161/26.06.2014 de servicii medicale spitaliceşti, ale cărui condiţii de derulare pentru anul 2015 au fost stabilite prin Actul adiţional nr. 15/18.11.2015 la Contractul nr.161/26.06.2014 de furnizare de servicii medicale spitaliceşti nr.161/26.06.2014.

In conformitate cu prevederile art. 246 din Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sănătăţii in forma republicata, „Relaţiile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente si dispozitive medicale si casele de asigurări sunt de natura civilă, reprezintă acţiuni multianuale si se stabilesc si se desfăşoară pe baza de contract. In situaţia în care este necesara modificarea sau completarea cauzelor, acestea sunt negociate si stipulate prin acte adiţionale.”

In acest context atât drepturile cât si obligaţiile partenerilor contractuali, CAS si S. P., sunt prevăzute in Contractul nr 161/26.06.2016 de furnizare de servicii medicale in asistenta medicala spitaliceasca ale cărui condiţii de derulare pentru anul 2015 au fost stabilite prin Act adiţional la contractul amintit.

Astfel, raportat la speţa de faţă, tematica de control a fost - verificarea respectării aspectelor menţionate in solicitarea nr 262/2016, înregistrata la CAS sub nr 2241/2016. In urma efectuării controlului, echipa de control face următoarele constatări:

Prin fisa de spitalizare continua FOCG 355, pacientul identificat cu CNP, se internează in data de 01.04.2015 ora: 15:29 min, prin biroul internări, tipul de internare fiind bilet de trimitere de la medic specialist seria BTCIN nr 3998718. Criteriul de internare reprezintă urgent (3) cu descrierea de „boli cu potenţial endemoepidemic care necesita izolare.”

In urma analizelor efectuate, in data de 02.04.2015, se confirma diagnosticul de la internare si se iniţiază TSS - regim I standard.

Pacientul a stat internat 218 zile fiind externat in data de 05.11.2015, ora 10:19 min, starea acestuia la externare fiind - "ameliorat".

In urma solicitării furnizorului de servicii medicale spitaliceşti, aşa cum reiese din Raportul de control si cum susţine reclamanta, pacientul era din judeţul Ialomiţa, fără domiciliu stabil, neavând aparţinători sau reprezentant legal, fiind bolnav psihic si cu tuberculoza pulmonara, abandonat de familie, nefiind externat decât după faza intensiva, acesta rămânând internat pana la continuarea tratamentului in S. P.

In susţinerea cauzei reclamanta arată ca bolnavul era cu deficit psihic major fără documente din care sa rezulte confirmarea acestui diagnostic.

Din verificările întreprinse in SIUI, la momentul verificării controlului a rezultat faptul ca serviciile medicale oferite pacientului cu CNP, FOCG 355, se afla in stare "respins", cod eroare "HSP0130", la rubrica descriere eroare figurând "pentru aceasta internare este obligatorie semnarea cu cardul/adeverinţa de asigurat".

De asemenea, verificând calitatea de asigurat care pentru orice pacient se face in SIUI la Categoria "persoane înregistrate", rubrica - descriere categorie - pacientul cu CNP  S. M. – M.figura ca persoana neasigurata, potrivit art. 268 (4), din Legea nr 95/2006, republicata cu modificările si completările ulterioare - (4) Persoanele care au obligaţia sa se asigure, altele decât cele prevăzute la alin. (2) si art. 266 si care nu se încadrează în categoriile de persoane care beneficiază de asigurarea de sănătate fără plata contribuţiei plătesc contribuţia lunară de asigurări sociale de sănătate calculate prin aplicarea cotei prevăzute in Codul fiscal la salariul de baza minim brut pe tara.

In conformitate cu art. 244 lit.e din acelaşi cadru legal mai sus menţionat, persoanele care beneficiază de asigurare fără plata contribuţiei sunt si bolnavii cu afecţiuni incluse in programele naţionale de sănătate (PNS) stabilite de Ministerul Sănătăţii, pana la vindecarea respectivei afecţiuni, daca nu realizează venituri din munca, pensie sau din alte surse.

Revenind la pacientul in cauza internat la S. P. până la data solicitării către CAS in vederea validării serviciilor respinse, aceasta nu face dovada îndeplinirii de către pacient a condiţiilor impuse de art. 222 din Legea 95/2006, recunoscând implicit ca nu a solicitat acestuia cârdul naţional de asigurări de sănătate sau adeverinţa înlocuitoare, neutilizându-se in acordarea serviciilor medicale conform Ordinului 388/2015.

Luând in considerare cele constatate dar si aspectele indicate de CNAS prin adresa P3473/05.05.2016 se observa următoarele: in raportarea XML câmpul nr. card nu este completat, nu exista diferenţe ca urmare a unei erori intre datele transmise de furnizor in PIAS si cele raportate XML.

Furnizorul nu a fost in imposibilitatea obiectiva de a transmite raportarea XML, cu toate câmpurile obligatorii prevăzute, respective CID, nr. card, cod diagnostic - cod serviciu si semnătură.

Datorita neîndeplinirii obligaţiilor ce le avea pe durata spitalizării a respectivului caz de 218 zile, S. P.a încălcat prevederile art. 6 lit. a-m, Anexa nr 26 din Ordinul nr 388/2015 cu modificările ulterioare, privind Normele de aplicare a Hotărârii nr 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii si a Contractului cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale in cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 - 2015, astfel ca "... serviciile medicale din pachetul de baza acordate in alte condiţii decât cele menţionate anterior nu se decontează furnizorilor de către casele de asigurări de sănătate".

In cauza, reclamanta susţine netemeinic si se contrazice apreciind ca nu a avut cunoştinţa de controlul efectuat de CAS , revenind apoi cu menţiunea de la pagina 4 rândul 4 cum ca: "CAS  trimite in data de 28.06.2016 Nota de constatare nr 699/C/27.06.2016 si in data de 05.07.2016 Raportul de control privind Nota de constatare nr 699/C/27.06.2016". Prin urmare apreciază ca susţinerea reclamantei este neclara si nu reflecta realitatea întrucât CAS Călăraşi, prin controlul efectuat având ca obiect verificarea respectării aspectelor menţionate in solicitarea nr 262/2016, a respectat procedura impusa de Ordinul nr. 1012/2013. Prin adresa nr. 262/27.01.2016, reclamanta a solicitat validarea prin control a cazului pentru ID - FOCG 355, astfel ca numai asupra acestui caz s-au analizat documentele de către echipa de control.

In ceea ce priveşte cazul ID - 9877 - FOCG 741 nu s-a efectuat control astfel ca nu înţelege calculul efectuat de reclamanta obligând CAS la plata unor sume nejustificate. Sumele solicitate de reclamanta pe lângă faptul ca nu sunt corect calculate fac referire la fisele FOCG 355 si FOCG 741 nu la cel in cauza pentru care s-a emis Nota de constatare si Raportul de control.

S P. pretinde validarea serviciilor spitaliceşti la CAS pentru doi pacienţi internaţi, astfel: pacientul cu CNP  internat pentru o perioada de 218 zile având FOCG 355 si pacientul cu CNP  internat pentru o perioada de 93 zile, adesea in cuprinsul acţiunii sale confunda perioadele de spitalizare cu fisele emise, astfel ca din punctul său de vedere este o tergiversare a instanţei de judecată.

S. P. in primul capăt de cerere face referire la suma de 43643,6 lei reprezentând servicii medicale spitaliceşti fără a le menţiona, iar prin capătul doi de cerere cere obligarea instituţiei pârâte la totalul serviciilor medicale spitaliceşti efectuate si realizate in limita de contract in suma de 18618,86 lei care nu se poate deduce din niciun calcul.

Un aspect relevant pentru speţa dedusa judecaţii este si cel pe care reclamanta îl menţionează in pagina a şasea afirmând cum ca "pacientul pe durata internării a figurat in SIUI ca pacient asigurat".

Nota de neprofesionalism si superficialitatea de care face vorbire ca ar fi existat din partea echipei de control este nereala având in vedere prevederile capitolului V "obligaţiile pârâţilor" din contractul încheiat intre părţi. Face precizarea ca echipa de control a avut o tematica a acţiunii întreprinse astfel ca S. P., încălcând prevederile art. 6 lit. a-m anexa nr 26 din Ordinul nr 388/2015 cu modificările si completările ulterioare, nu i s-au decontat serviciile medicale respinse la plata si solicitate a fi validate prin cererea nr 262/2016. Raportul de control a avut un termen de contestaţie potrivit dispoziţiilor legale ce privesc contestarea actelor administrative astfel apreciază ca reclamanta S. P. este decăzută din dreptul de a mai cere anularea acestuia.

Mai mult decât cele invocate de S. P., in conformitate cu Contractul cadru care reglementează condiţiile acordării asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 - 2015, pacientul a beneficiat de pachetul de servicii medicale de baza pentru asistenta medicala spitaliceasca fiind internat cu FOCG pacientul cu CNP . Temeiul legal invocat de reclamanta este eronat privind internarea de zi si nu internarea continua aşa cum a fost desfăşurat actul medical. Serviciile medicale oferite pacientului mai sus menţionat cu FOCG au fost din pachetul de baza conform literei f. din Contractul cadru.

In acest context este de observat cum reclamanta s-a sustras de la obligaţiile ce-i reveneau prin contractual semnat de parţi nr 161/2014 apreciind nota de neprofesionalism a echipei noastre de control care procedând la verificarea documentelor urmărind tematica de control a constatat încălcarea prevederilor contractuale.

Faţă de cele expuse, pârâta solicită admiterea excepţiei neîndeplinirii procedurii prealabile, şi, pe fond, respingerea acţiunii reclamantului ca neîntemeiată.

În drept a invocat dispoziţiile Legii nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sănătăţii cu modificările si completările ulterioare; Contractului cadru care reglementează condiţiile acordării asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 - 2015, aprobat prin H.G. nr 400/2014 cu modificări si completări; Ordinul MS si al Preşedintelui CNAS nr 388/186/2015 pentru aprobarea Normelor Metodologice de aplicare in anul 2015 a HG nr 400/2014 cu modificări si completări ulterioare, H.G. nr 205/2015 privind completarea si modificarea HG 400/2014.

A solicitat şi judecarea cauzei în lipsă.

Reclamantul S.P. a formulat răspuns la întâmpinare arătând că sunt  neîntemeiate apărările formulate de pârâtă atât pe cale de excepţie, cât şi pe fondul cauzei pentru motivele expuse pe larg în cererea de chemare în judecată.

Cu privire la excepţia nulităţii acţiunii, reclamantul arată că este neîntemeiată, având în vedere că a formulat contestaţie, plângere prealabilă, însă nici la data prezentei CAS nu a răspuns plângerii prealabile înregistrată sub nr. 16311/12.07.2016.

Învederează că prin invalidarea celor două cazuri, CAS Călăraşi se sustrage de la obligaţiile ce îi revin prin contractul semnat intre parţi nr.161/2014, prejudiciind S. P. cu suma totala de 38.238,2 lei, suma ce reprezintă c/v servicii medicale spitaliceşti efectuate - an 2015 - regularizare an 2015- realizări in limita valorii de contract.

Faţă de toate aceste aspecte, solicită pe cale de excepţie respingerea ca neîntemeiată a excepţiei nulităţii introducerii acţiunii pentru nerespectarea procedurii prealabile.

Pe cale de excepţie, admiterea excepţiei de nelegalitate invocată de reclamant având în vedere dispoziţiile din Legea nr.554/2004.

Pe fond, anularea în tot a Raportului de control nr.715/C/29.06.2016 privind Nota de constatare nr.669/C/27.06.2016 şi obligarea pârâtei C.A.S. la validarea serviciilor medicale spitaliceşti efectuate în acest caz, în sumă de 43.643,6 lei.

Pe fond, anularea în tot a Raportului de control nr.787/C/02.08.2016 privind Nota de constatare nr.773/C/18.07.2016 şi obligarea pârâtei C.A.S. la validarea serviciilor medicale spitaliceşti efectuate în acest caz, în sumă de 18.618,86 lei.

Pe fond obligarea pârâtei C.A.S. la decontarea sumei totale de 38.238,2 lei, reprezentând c/v servicii medicale spitaliceşti efectuate - an 2015 – regularizare an 2015 - realizări în limita valorii de contract.

În drept a invocat dispoziţiile art. 201 alin. 2 C.proc.civ., FOCG a pacientului S.M. M ID 9470 -FOCG 355, FOCG a pacientului E. D. ID9877-FOCG 741, prevederile Ordinului nr. 1012/2013, Ordinului nr.692/2014 şi Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti nr. 161/2014 al căror obiect de activitate îl constituie furnizarea de servicii medicale în asistenţă medicală spitalicească în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, conform Contractului - cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2014-2015, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.400/2014 si Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 557/246/2015, Legea nr.554/2004 - legea contenciosului administrativ.

A solicitat şi judecarea cauzei în lipsă.

În susţinerea răspunsului formulat a depus înscrisuri în copie.

La solicitarea instanţei, reclamantul a precizat cererea formulată, arătând prin precizările depuse la dosar la data de 27.09.2016 că solicită pe calea acţiunii directe respingerea ca neîntemeiată a excepţiei nulităţii acţiunii reclamantului, anularea în tot a raportului de control nr.715/C/29.06.2016 privind Nota de constatare nr.669/C/27.06.2016 şi obligarea pârâtei C.A.S. la validarea serviciilor medicale spitaliceşti efectuate în acest caz, în sumă de 43.643,6 lei.

Pe fond, anularea în tot a Raportului de control nr.787/C/02.08.2016 privind Nota de constatare nr.773/C/18.07.2016 şi obligarea pârâtei C.A.S. la validarea serviciilor medicale spitaliceşti efectuate în acest caz, în sumă de 18.618,86 lei.

Pe fond obligarea pârâtei C.A.S.  la decontarea sumei totale de 38.238,2 lei, reprezentând c/v servicii medicale spitaliceşti efectuate - an 2015 – regularizare an 2015 - realizări în limita valorii de contract, diferenţă rămasă nedecontată.

În susţinerea precizărilor formulate a depus la dosar răspunsul CAS  nr. 18591/07.09.2016 la Plângerea Prealabilă nr. 1724/11.08.2016 prin care spitalul a solicitat revocarea în tot a raportului de control 787/C/02.08.2016 privind Nota de constatare nr.773/C/18.07.2016 validarea serviciilor medicale spitaliceşti efectuate şi decontarea serviciilor medicale spitaliceşti realizate în limita de contract – caz FOCG 741 pacient E. D.

Având în vedere că reclamantul prin precizările depuse la dosar a formulat un nou capăt de cerere, tribunalul, din oficiu, în raport de dispoziţiile art. 204 alin. 3 Cod procedură civilă a pus în discuţia pârâtei modificarea cadrului procesual sub aspectul obiectului în sensul că reclamantul solicită, ulterior primului termen de judecată şi anularea raportului de control 787/C/29.06.2016 şi a notei de constatare nr. 773/C/ 18.07.2016.

Referitor la modificarea cererii de chemare în judecată, prin completarea obiectului iniţial cu un nou capăt de cerere, pârâta în conformitate cu dispoziţiile art. 204 Cod procedură civilă a arătat că reclamantul putea să modifice cererea de chemare în judecată numai până la primul termen la care acesta a fost legal citat şi întrucât a solicitat instanţei anularea raportului 787/C/29.06.2016 şi a notei de constatare nr. 773/C/ 18.07.2016, ulterior primului termen, solicită respingerea ca tardiv a capătului de cerere formulat.

A depus la dosar şi copia adresei CNAS nr. 1030.

La data de 24.10.2016, pârâta a comunicat instanţei că menţine excepţia nulităţii acţiunii reclamantului şi că, plângerea prealabilă înregistrată sub nr. 1637/12.07.2006 nu a fost soluţionată de CAS Călăraşi, Raportul de control privind Nota de constatare nr. 669/27.06.2016 şi înregistrată de reclamantul S. P. a fost depusă la data de 15.07.2016, astfel că menţine excepţia nulităţii acţiunii reclamantului.

Tribunalul, în raport de susţinerile pârâtei a calificat excepţia nulităţii acţiunii reclamantului ca fiind excepţia prematurităţii acţiunii reclamantului.

Conform art. 248 Cod procedură civilă, tribunalul a analizat cu prioritate excepţia invocată, excepţie pe care, în raport de dispoziţiile art. 7 alin. 1 din Legea nr. 554/2004 a respins-o cu argumentaţia expusă în practicaua prezentei  hotărâri.

Totodată, a analizat cu prioritate şi excepţia tardivităţii formulării capătului de cerere privind anularea raportului de control nr. 787/C/29.06.2016 şi a notei de constatare nr. 773/C/ 18.07.2016, excepţie pe care, în raport de dispoziţiile art. 204 alin. 3 Cod procedură civilă a admis-o cu motivarea expusă în practicaua prezentei hotărâri.

Pe fondul cauzei, tribunalul a reţinut că reclamantul S. P. a încheiat cu pârâta contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti nr. 161/2014 având  că  obiect furnizarea de servicii medicale în asistenţa medicală spitalicească în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, conform contractului cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin HG nr. 400/2014 şi OMS nr. 388/2015 şi structurii organizatorice a spitalului.

Pentru anul 2015 condiţiile de derulare a contractului au fost stabilite prin actul adiţional nr. 15/18.11.2015 la contractul nr. 161/26.06.2014.

În acest context, drepturile şi obligaţiile părţilor sunt cele prevăzute în contractul nr. 161/2014 aşa cum au fost stabilite prin actul adiţional nr. 15/18.11.2015.

Conform cap. I, art. 5, pct. b din contractul cadru, pârâta avea obligaţia să deconteze furnizorilor de servicii medicale, la termenele prevăzute în contract, pe baza facturii însoţite de documentele justificative prezentate atât pe suport de hârtie, cât şi în format electronic, în formatul solicitat de Casa de Asigurări de Sănătate, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate şi validate conform normelor.

 În anul 2015, reclamantul a avut cazul ID 9470 – FOCG 355. Pacientul a avut fişa de spitalizare continuă nr. 355 FOCG, fiind internat în data de 1.04.2015 ora 15,29 min, prin camera de gardă, tipul de internare fiind bilet de trimitere de la medicul specializat seria BTCIN, nr. 3998718. criteriul de internare l-a reprezentat urgenţa cu descrierea de boli cu potenţial endemo-epidemic care necesită izolare.

În urma analizelor efectuate în data de 2.04.2015 s-a confirmat diagnosticul de la internare şi se iniţiază TSS – regim I standard.

Pacientul a stat internat 218 zile, fiind internat, în data de 5.11.2015, ora 10,19 min, starea acestuia la externare fiind „ameliorat”.

Pacientul era din judeţul Ialomiţa, fără domiciliu stabil, nu avea aparţinători şi nici reprezentant legal, bolnav psihic şi cu tuberculoză pulmonară.

Fiind abandonat de familie, pacientul nu a putut fi externat la finele fazei intensive, rămânând internat şi pentru faza de continuare a tratamentului.

În aceste condiţii, pacientul fiind beneficiar şi de Program Naţional TBC, reclamantul a solicitat pârâtei CAS şi CNAS validarea cazului şi decontarea serviciilor acordate.

În vederea decontării serviciilor acordate, pârâta CAS a verificat aspectele menţionate în solicitarea reclamantului.

Deşi reclamantul a solicitat validarea serviciului efectuat încă din data de 29.12.2015 cu adresa nr. 2712, pârâta a efectuat controlul în luna iunie 2016.

Pârâtul CAS a comunicat reclamantului la data de 28.06.2016 Nota de constatare nr. 669/C/27.06.2016 şi în data de 5.07.2016 Raportul de control privind nota de constatare nr. 669/ C/27.06.2016 cu numărul de înregistrare nr. 715/C/29.06.2016, în care se menţionează că echipa de control a efectuat în perioada iunie 2016 o acţiune de control la reclamantul S. P., control efectuat la sediul CAS.

Împotriva raportului de control nr. 715/C/29.06.2016 reclamantul a formulat contestaţie administrativă nesoluţionată de pârâtă nici în prezent.

Verificând susţinerile reclamantului în baza actelor depuse la dosar şi apărărilor formulate de pârâta emitentă, tribunalul constată că în ceea ce priveşte raportul de control, acesta invocă nelegalitatea raportului de control sus-menţionat.

S-a constatat de tribunal că echipa de control a efectuat controlul în luna iunie 2016 deşi reclamantul a solicitat validarea serviciilor efectuate încă din data de 29.12.2015.

Echipa de control nu a notificat reclamantului despre efectuarea controlului şi nici nu a solicitat acestuia documente justificative contrar Ordinului CNAS nr. 1012/2013 şi Ord. 692/2014.

Raportul de control întocmit nu poartă semnătura pe fiecare pagină a membrilor echipei de control, conform pct. 5.2.3.1. din Normele Metodologice.

Referitor la calitatea de neasigurat a pacientului, tribunalul a constatat că la data de 1.04.2015, data internării pacientului, obligativitatea semnării serviciilor medicale spitaliceşti cu cardul naţional de sănătate nu era în vigoare, acesta intrând în vigoare la data de 1.09.2015, dată la care pacientul era deja internat şi sub tratament strict supravegheat.

Pentru perioada 1.04.2015 – 31.10.2015, iniţial CAS a decontat lunar serviciile medicale spitaliceşti efectuate pacientului, mai puţin pe cele 5 zile din luna noiembrie, reţinând calitatea de asigurat a pacientului. La regularizarea de la 11 luni CAS a invalidat cazul pacientului pe toată durata spitalizării menţionând că pacientul în cauză figura  că  persoană neasigurată potrivit art. 268 alin. 4 din Legea nr. 95/2006.

Conform Ordinului ministrului sănătăţii si al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 557/246/2015 s-a modificat punctul 13 din anexa nr. 47 la Ordinul ministrului sănătăţii si al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de sănătate nr. 388/186/2015 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare in anul 2015 a H.G. nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii si a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurări de sănătate pentru anii 2014-2015 şi s-a prevăzut că furnizorii de servicii medicale trebuie să respecte legislaţia în vigoare şi să acorde serviciile cu card de sănătate celor care l-au primit, dar şi fără card de sănătate celor care nu au intrat în posesia lui pentru orice persoană asigurată, verificată prin sistemul informatic PIAS.

Cum pacientul avea calitatea de asigurat, conform PIAS, măsura dispusă de pârâtă este nelegală.

Chiar dacă ar fi fost neasigurat, conform contractului-cadru pacientul trebuia să beneficieze de pachetul minimal de servicii, întrucât criteriul de internare  a fost boală endemo-epidemică.

Pachetul minimal de servicii medicale pentru asistenţă medicală spitalicească cuprinde conform HGR nr. 400/2014: servicii medicale acordate în regim de spitalizare continuă şi de zi şi se acordă în situaţia în care pacientul nu poate dovedi calitatea de asigurat. Pentru aceste servicii medicale, furnizorii de servicii medicale spitaliceşti nu solicită bilet de internare.

Criteriile pe baza cărora se efectuează internarea pacienţilor în regim de spitalizare continuă sunt:

a)urgenţă medico-chirurgicală în care este pusă în pericol viaţa pacientului sau care are acest potenţial până la rezolvarea situaţiei de urgenţă;

b)boli cu potenţial endemoepidemic până la rezolvarea completă a cazului;

c)naşterea.

Având în vedere starea pacientului, documentaţia medicală a acestuia, bolnav psihic şi cu tuberculoză pulmonară, starea sa juridică, abandonat de familie, fără domiciliu stabil şi fără aparţinători sau reprezentant legal, tribunalul constată că măsura dispusă de pârâtă este nelegală, existând motive pentru anularea acestuia.

Prin urmare, tribunalul în baza dispoziţiilor legale analizate priveşte întemeiată acţiunea reclamantului, urmând a fi admisă  că  atare în ce priveşte capătul de cerere privind anularea raportului de control nr. 715/C/29.06.2016 privind Nota de constatare nr.669/C/27.06.2016 întocmit de pârâtă şi obligă pârâta să valideze serviciile medicale spitaliceşti efectuate în sumă de 43 643,6 lei.

Faţă de modul de rezolvare a excepţiei tardivităţii formulării capătului de cerere privind anularea raportului de control nr. 787/C/2016 privind nota de constatare nr. 773/C/2016 întocmit de pârâtă, tribunalul urmează a respinge ca tardiv formulat capătul de cerere al acţiunii reclamantului privind anularea Raportului de control nr. 787/C/02.08.2016 privind nota de constatare nr. 773/C/18.07.2016, întocmit de pârâta C.A.S. şi pe cale de consecinţă, respinge capetele de cerere privind validarea serviciilor medicale spitaliceşti efectuate în sumă de 18 618,86 lei şi decontarea sumei totale de 38 238,2 lei reprezentând contravaloare servicii medicale spitaliceşti efectuate – an 2015 – regularizare an 2015.

PENTRU ACESTE MOTIVE,

ÎN NUMELE LEGII

HOTĂRĂŞTE

Admite în parte acţiunea aşa cum a fost precizată, formulată de reclamanta S.P. în contradictoriu cu pârâta C.A.S.

Dispune anularea raportului de control nr. 715/C/29.06.2016 privind nota de constatare nr. 669/C/27.06.2016 întocmit de pârâtă.

Obligă pârâta să valideze serviciile medicale spitaliceşti efectuate în sumă de 43 643,6 lei.

Respinge ca tardiv formulat capătul de cerere al acţiunii reclamantului privind anularea Raportului de control nr. 787/C/02.08.2016 privind nota de constatare nr. 773/C/18.07.2016, întocmit de pârâta C.A.S.

Respinge capetele de cerere privind validarea serviciilor medicale spitaliceşti efectuate în sumă de 18 618,86 lei şi decontarea sumei totale de 38 238,2 lei reprezentând contravaloare servicii medicale spitaliceşti efectuate – an 2015 – regularizare an 2015.

Cu recurs în 15 zile de la comunicare.

Pronunţată în şedinţa publică de la 17 Noiembrie 2016.

Domenii speta

Spete similare