Contencios administrativ. Acţiunea în anulare a Procesului-verbal de soluţionare a contestaţiei şi a Raportului de control întocmit de c.a.s..

Contencios administrativ. Acţiunea în anulare a Procesului-verbal de soluţionare a contestaţiei şi a Raportului de control întocmit de C.A.S.. Neconcordanţe terminologice între diagnosticul consemnat în registrul de consultaţii şi cel din recomandările medicale. Relevanţă juridică. 

- Ordinul M.S. nr. 619/360/2014,

- Ordinul M.S. nr. 388/2015,

- Ordinul M.S.  1323/2010, anexa nr. 22.

Instanţa de recurs a considerat că sunt pertinente susţinerile reclamantului potrivit cărora nu există neconcordanţă între diagnosticele consemnate în registrul medical şi cele din recomandările medicale, existând doar diferenţe terminologice dar cu aceeaşi semnificaţie medicală. Astfel, în registrele de consultaţie medicale este menţionat diagnosticul de Boală Alzheimer, Mielopatie cervicală, Tetrapareză, Demenţă mixtă, ASC, IV, stare după AVC, Hemipareză, Boala Parkinson, Sindrom pseudobulbar, Incontinenţă urinară, Întârziere mentală severă, etc., aspect ce rezultă din actele de la filele 12-18, dosar fond, vol.I, în care sunt consemnate deciziile eliberate de CAS Mureş pentru dispozitivele CO5 la care s-au constatat deficienţe la modalitatea de prescriere. În recomandările medicale este menţionat diagnosticul de „vezică neurogenă”.

În literatura medicală de specialitate termenul de „vezică neurogenă” este aplicat vezicii urinare disfuncţionale iar bolile care sunt menţionate în registrul de consultaţii, în cazul în speţă, cum ar fi B. Parkinson; B. Alzheimer, tetraplegii, hemipareză, AVC, demenţe mixte, întârzieri mentale severe, sindrom pseudobulbar, etc. sunt boli asociate cu vezica neurogenă, cu incontinenţa urinară care este unul din simptomele urinare specifice vezicii neurogene.

Prin urmare, concordanţa între diagnostice nu se rezumă doar la identitatea terminologică ci se impune a se verifica dacă concordă semnificaţia clinică, medicală. Câtă vreme incontinenţa urinară este una din formele în care se manifestă vezica neurogenă şi acest simptom urinar se întâlneşte în formele de manifestare a bolilor diagnosticate, înscrise în registrele de consultaţii, în mod eronat instanţa de fond a stabilit că sunt diagnostice diferite, tratate distinct, cu consecinţă anulării Raportului de control şi a exonerării reclamantului de plată a sumelor la care a fost obligat.

Prin Sentinţa nr. 233/29 martie 2017, Tribunalul Mureş, Secţia Contencios Administrativ şi Fiscal în dosarul nr. 1682/102/2016, a respins cererea de chemare în judecată formulată de reclamantul Cabinet Medical Individual de Neurologie D.I., în contradictoriu cu pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Mureş, având ca obiect anularea raportului de control nr. x privind controlul operativ efectuat de CAS Mureş la cabinetul medical reclamant, în perioada 3-31 martie 2016, cu exonerarea sa de la îndeplinirea măsurilor dispuse şi obligarea pârâtei la plata cheltuielilor de judecată.

Hotărârea instanţei de fond a fost atacată cu recurs de reclamantul Cabinet Medical Individual de Neurologie dr. D.I. care a solicitat casarea  sentinţei recurate şi în rejudecare anularea actului contestat cu exonerarea de la îndeplinirea măsurilor dispuse, invocând motivul de casare reglementat de art. 488 alin. 1 pct. 8 Cod procedură civilă şi susţinând că obligaţia achitării contravalorii dispozitivelor medicale de către spital intervine doar în situaţia neîndeplinirii condiţiilor pentru ca pacientul să beneficieze de aces¬tea şi nu în situaţia încălcării unor norme contractuale (în general), că nu există neconcordanţă între diagnosticele consemnate în registrul medical şi cele din recomandările medicale din perspectiva semnificaţiei clinice (medi¬cale), că medicul neurolog nu putea încălca o obligaţie de a respecta un protocol de diagnostic adresat medicilor urologi, medicul neurolog fiind competent să diagnosticheze şi să trateze vezica neurogenă iar CJAS Mureş şi-a depăşit competenţa de control.

În dezvoltarea motivului de casare invocat, recurentul, reiterând starea de fapt, în esenţă constând în aceea că în perioada 1.01.2015 – 31.01.2016 în urma examinărilor clinice efectuate a recomandat mai mul¬tor pacienţi dispozitive medicale pentru incontinenţă urinară, respectiv catetere urinare (uretrale) in¬termitente numite şi sonde Nelaton, pentru unii pacienţi fiind consemnat în registrul de consultaţii diagnosticul de „vezică neu¬rogenă” iar pentru alţii diagnosticul de „incontinenţă uri¬nară" în contextul unor boli neurologice de bază (A.V.C., Parkinson, Alzheimer). Recurentul a mai învederat că  pacienţii au primit scrisoare medicală către me¬dicul de familie şi reţete simple pentru medicamente necompensate de CJAS, pentru boala neurologică de bază, precum şi recomandare medicală pentru cateterele urinare intermitente, acestea fiind dispozitive medicale compensate de CJAS, la recomandările de tratament cu aceste dispozitive medicale folosind diagnosticul de „vezică neurogenă”, la majoritatea pacienţilor fiind completat la pct. 7 de pe recomandarea medicală faptul că sufereau de incontinenţă urinară permanentă. Totodată a subliniat faptul că incontinenţa urinară reprezintă o formă de manifestare clinică a vezicii neurogene şi că pacienţii, cu  aprobarea ulterioară a  CAS Mureş, au beneficiat de dispoziti¬vele medicale recomandate, plătite din fondul asigurărilor de sănătate.

Cu ocazia controlului efectuat de CAS Mureş, din perspectiva modului de prescriere şi a documentelor justificative ce au stat la baza reco¬mandărilor de catetere urinare, în perioada 3.03.2016 - 31.03.2016, s-a întocmit un proces verbal de constare în sensul că la toţi pacienţii care au primit recomandare din partea cabinetului pentru catetere urinare au existat necon-cordanţe de diagnostic şi că nu s-a aplicat protocolul diagnostic pentru vezica neurogenă, conform anexei 22 a Ordinului 1323/2010 emis de Ministerul Sănătăţii. La data de 9.04.2016 a fost emis Raportul de control în care s-a reţinut că doar în unele cazuri există aşa-zisele „neconcordanţe de diagnostic", astfel că i s-a imputat reclamantului recurent catetere în valoare de 461.646,80 lei, plus acceso¬rii. Acest Raport de control a fost contestat iar  contestaţia a fost respinsă potrivit adresei din 7.07.2016.

În drept, recurentul a dezvoltat criticile formulate iniţial, după cum urmează:

Obligaţia achitării contravalorii dispozitivelor medicale de către cabinetul medical in-tervine doar în situaţia neîndeplinirii condiţiilor pentru ca pacientul să beneficieze de aceste dispozitive şi nu în situaţia încălcării clauzelor contractuale (în general).

Pentru neîndeplinirea obligaţiilor ce izvorăsc din contractul de furnizare de servicii medicale, partea în culpă datorează celeilalte părţi daune-interese (conform art. 11 din contract). Deci pentru încălcări ale obligaţiilor contractuale de către cabinetul medical, CJAS Mureş avea posibilitatea să solicite contravaloarea prejudiciului cauzat de aceste încălcări, în baza răspunderii contractuale.

Însă suma imputată spitalului nu este solicitată ca prejudiciu adus intimatei-pârâte. Suma imputată recurentului reclamant prin raportul de control al CJAS Mureş se întemeiază pe prevederile art. 6, lit. g) din contractul de furnizare de servicii medicale care prevede că CJAS are obligaţia:

g) să recupereze de la furnizorii care au acordat servicii medicale sumele reprezentând contra¬valoarea acestor servicii, precum şi contravaloarea unor servicii medicale, medicamente cu şi fără contribuţie personală, materiale sanitare, dispozitive medicale şi îngrijiri medicale la domiciliu/în¬grijiri paliative acordate de alţi furnizori aflaţi în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănă¬tate, în baza biletelor de trimitere/recomandărilor medicale şi/sau prescripţiilor medicale elibe¬rate de către aceştia, în situaţia în care nu aţi fost îndeplinite condiţiile pentru ca asiguraţii să beneficieze de aceste servicii la data emiterii biletelor de trimitere, prescripţiilor medicale si recomandărilor.

Recurentul consideră că judecata cauzei trebuie să plece de la condiţiile necesare pentru ca asigu¬raţii să beneficieze de dispozitive medicale şi nu de la obligaţiile contractuale ale cabinetului medical şi neîndeplinirea acestor condiţii nu poate fi similară cu încălcarea obligaţiilor contractuale. Dacă ar fi altfel, cabinetului i s-ar putea imputa contravaloarea unor dispozitive/medicamente/consultaţii pentru că nu a fost afişat la loc vizibil programul de lucru, obligaţia de afişare a programului de lucru fiind o obligaţie contractuală.

A arătat că în speţă s-a constatat de comisia de control a CJAS că au fost înregistrate consultaţiile, s-a constatat faptul că pacienţilor le-au fost corect înregistrate datele per¬sonale în înscrisuri pentru identificare şi verificarea calităţii de asigurat, că medicul prescriptor avea dreptul de a prescrie dispozitive în regim compensat de casă şi era competent să recomande dispozi¬tivele medicale respective. S-au folosit tipizatele utilizate în raport cu CJAS, conform legii, recoman¬dările au fost completate cu informaţiile necesare pentru a fi eliberate cateterele urinare de către CJAS.

A subliniat faptul că singura „condiţie" invocată a fi fost nerespectată este legată de existenţa diagnosticului de „vezică neurogenă" la pacienţii reţinuţi în raportul de control. De fapt CJAS contestă existenţa diagnosticului de vezică neurogenă, obligatoriu pentru eliberarea cateterelor urinare în regim compensat, conform Anexei 38, lit. A, pct. 3, nr. crt. 4 din Ordinul 619/360/2014 al Ministerului Sănătăţii şi al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate (CNAS). Cabinetul medical trebuia să respecte condiţia diagnos¬ticului de vezică neurogenă impus, deoarece avea obligaţia de a asigura respectarea prevederilor ac¬telor normative referitoare la sistemul asigurărilor sociale de sănătate, conform art. 6, lit. k) din con¬tractul de furnizare de servicii medicale.

Practic CJAS pretinde că pacienţii nu au diagnosticul de vezică neurogenă, pentru că în registrul de consultaţii figurează diagnostice diferite terminologic, şi că nici nu puteau avea diagnosticul de ve¬zică neurogenă pentru că nu s-a respectat protocolul urologilor.

Recurentul a arătat că pacienţii au diagnosticul de vezică neurogenă, diagnosticele din registru şi recomandări au aceeaşi semnificaţie clinică, reprezentând aceeaşi realitate medicală, deşi sunt di¬ferite terminologic şi puteau avea diagnosticul de vezică neurogenă pentru că medicii neurologi nu pun diagnosticul de vezică neurogenă după protocolul urologilor, ci după standardele recunoscute de comunitatea medicală a specialităţii neurologie.

A subliniat faptul că, în conformitate cu Anexa 38, lit. A, pct. 3, nr. crt. 4 din Ordinul 619/360/2014, condiţia pentru ca pacienţii să beneficieze de catetere urinare intermitente compensate de CJAS este existenţa vezicii neurogene la aceşti pacienţi. Legea nu prevede ca şi condiţie pentru compensarea cateterelor urinare scrierea la rubrica diagnostic a cuvintelor „vezică neurogenă".

A arătat că este important pentru prezenta cauză faptul că obligativitatea restituirii contravalorii dispo¬zitivelor medicale este atrasă de neîndeplinirea condiţiilor pentru ca pacientul să beneficieze de com¬pensarea acestora, şi nu neîndeplinirea obligaţiilor contractuale în general. Mai arată că prima instanţă şi intimata pârâtă au interpretat importanţa existenţei diagnosticului de vezică neurogenă ca şi condiţie pentru eliberarea cateterelor urinare recomandate faţă de scrierea corectă a acestui diagnostic, aceasta din urmă putând fi interpretată şi ca scriere cu aceleaşi cuvinte.

De asemenea, a arătat că dacă ar fi în situaţia de a avea diagnostice scrise diferit, diferenţă terminologică, dar care ar avea acelaşi înţeles, identitate de semnificaţie clinică, atunci substanţa ar prevala asupra formei, astfel că nu s-ar putea accepta existenţa neconcordanţei diagnostice în situaţia existenţei identităţii de semnificaţie clinică a acestora şi a diferenţei terminologice dintre ele.

Nu există neconcordanţă între diagnosticele consemnate în registrul medical şi diagnos-ticele din recomandările medicale, din perspectiva semnificaţiei clinice (medicale).

A arătat că în raportul de control atacat se impută încălcarea clauzei prevăzute la art. 7, lit. g) din contractul de furnizare de servicii medicale încheiat între reclamant şi pârâta CJAS Mureş. Clauza are acelaşi conţi¬nut ca şi art. 7, lit. g) din Anexa 9 a Ordinului comun 619/360/2014 al Ministerului Sănătăţii şi al CNAS.

Conform articolului menţionat, furnizorul de servicii medicale are ca obligaţie: g) să completeze corect şi la zi formularele utilizate în sistemul asigurărilor sociale de sănătate, res-pectiv pe cele privind evidenţele obligatorii, pe cele cu regim special şi pe cele tipizate;

Situaţia de fapt constatată şi imputată ca fiind o încălcare a clauzei amintite este legată de faptul că unui număr de pacienţi cărora le-au fost recomandate catetere urinare în regim compensat de către medicul neurolog, în registrul de consultaţii figura diagnosticul de boală neurologică (A.V.C., boală Parkinson, boală Alzheimer, encefalopatie, etc.) şi incontinenţă urinară iar în recomandarea către CJAS figura diagnosticul de vezică neurogenă.

De asemenea, a arătat că nu a contestat niciodată faptul că există o diferenţă terminologică între diagnosticele înscrise în registru faţă de diagnosticele înscrise în recomandările medicale, însă a arătat că semnificaţia medicală a acestor diagnostice este identică. Deşi scrise diferit, diagnosticele din registru şi cele din recomandări reprezintă aceeaşi realitate clinică/medicală, în consecinţă, consideră că nu există necon¬cordanţe de diagnostic.

Instanţa, în motivarea hotărârii atacate a reţinut punctul de vedere al intimatei - pârâte ca fiind valid, respectiv a considerat că diagnosticele din registru sunt neconcordante cu cele din recomandări, având în vedere diferenţa cuvintelor înscrise în cele două tipuri de documente. Totodată, prima instanţă a considerat că diferenţa terminologică a diagnosticelor este suficientă pentru a considera că diagnosticul de vezică neurogenă scris în recomandarea medicală către CJAS este incorect. Nu a contat că diagnosticele înseamnă acelaşi lucru, a contat că sunt scrise diferit.

Faţă de cele reţinute de instanţă şi menţionate, a dezvoltat criticile după cum urmează:

Nu există neconcordanţe între diagnosticul de „vezică neurogenă" scris în recomanda-rea medicală şi diagnosticele de boală neurologică şi incontinenţă urinară, scrise în re¬gistrul medical. Vezica neurogenă este definită ca o tulburare vezico-urinară cauzată de o afecţiune neurologică. Fap¬tul că medicul a menţionat în registrul de consultaţii tulburarea vezico-urinară (incontinenţa urinară) şi boala neurologică ce a cauzat-o (de exemplu accidentul vascular cerebral - A.V.C.) nu reprezintă o neconcordanţă faţă de diagnosticul de vezică neurogenă. Reprezintă de fapt acelaşi diagnostic, ex¬presie a definiţiei aplicate a bolii. Vezica neurogenă include una sau mai multe tulburări vezico-urinare (incontinenţă urinară, retenţie urinară, enurezis nocturn, disurie, polakiurie, imperiozităţi micţionale, etc) cauzate de afecţiuni neu-rologice (care pot fi: accidente vasculare cerebrale, demenţe - inclusiv boala Alzheimer, encefalopa¬tii, boala Parkinson, traumatisme medulare, tumori medulare, neuropatii diabetice, etc.)

A arătat că diagnosticul medical are ca scop găsirea tratamentului eficient şi că diagnosticele medicale se pun pe mai multe paliere, evoluând de la un grad mai mare de generalitate până la un grad foarte mare de specificitate. Scopul punerii diagnosticului medical este acela de a găsi cea mai bună soluţie de tratament. Cu cât diagnosticul este mai general (diagnostic de sindrom de exemplu), cu atât tratamentul este mai imprecis şi limitat ca efecte, cu riscuri şi efecte adverse mărite. Un diagnostic cât mai specific (diagnostic de boală sau de formă clinică), asigură un tratament mai eficient şi mai sigur. Medicul trebuie să pună diagnostice cât mai specifice pentru a trata eficient şi cu riscuri cât mai mici pacienţii.

Diagnosticul de vezică neuiogenă este un diagnostic general, de sindrom şi când medicul scrie „vezică neurogenă", el de fapt scrie că pacientul are o disfuncţiune vezico-urinară (fără a menţiona care) survenită în contextul unei boli neurologice (fără a menţiona care boală neurologică). Spre comparaţie, în recomandările medicale s-a scris că pacienţii au o disfuncţie vezico-urinară şi a menţionat care incontinenţa urinară, survenită în contextul unei boli neurologice de bază şi a menţionat boala neurologică-AVC, Alzheimer, Parkinson, etc.

Acest diagnostic de vezică neurogenă include multe diagnostice de boli posibile, fiecare boală cu formele ei clinice, astfel că acest diagnostic conduce la foarte multe variante de tratament, sem¬nificativ diferite între ele. Deşi diagnosticul este preferat de CJAS în vederea decontării (datorită gradului său de generalitate), el nu este suficient din punct de vedere medical pentru prescrierea de catetere urinare şi nici pentru stabilirea tratamentului bolii neurologice de bază.

Mai arată că diagnosticul de boală neurologică de bază plus incontinenţă urinară este mai specific şi permite o mai bună individualizare (şi justificare medicală) a tratamentului. Incontinenţa urinară în contextul unei boli neurologice de bază (A.V.C., boală Parkinson, boală Al-zheimer-tetc.) este vezică neurogenă.

Recurentul a susţinut că instanţa de fond în mod greşit a considerat concordanţa de diagnostic drept identitatea de cuvinte scrise în rubricile „diagnostic" ale actelor medicale.

A arătat că întreaga dispută legată de neconcordanţa de diagnostice priveşte modul diferit în care părţile din pro¬ces percep concordanţa de diagnostice. CJAS şi instanţa de fond reduc concordanţa de diagnostice la identitatea de cuvinte, în consecinţă, cuvintele diferite în diagnostice presupune neconcordanţa acestora din urmă.

A susţinut că această concordanţă de diagnostice semnifică identitatea de semnificaţie cli¬nică, medicală. Prin urmare, dacă în două diagnostice sunt cuvinte diferite, dar înţelesul lor medical este identic (adică exprimă aceeaşi realitate clinică), diagnosticele sunt concordante.

Furnizorul de servicii medicale are obligaţia de a completa corect diagnosticul în actele medicale şi cele de decontare, prin raportare la art. 7, lit. g) din contractul de furnizare de servicii medicale. Înţelesul comun al adjectivului „corect" este cel din DEX: care respectă regulile, normele dintr-un domeniu dat. Având în vedere că se discută de corectitudinea diagnosticului medical, înseamnă că trebuie să se aprecieze dacă acesta din urmă respectă regulile din domeniul medical. Bibliografia medi¬cală depusă la dosar atestă faptul că diagnosticele sunt corecte în înscrisurile avute în vedere de către CJAS în raportul de control (sunt concordante).

A susţinut că instanţa nu a reţinut faptul că intimata - pârâtă CJAS Mureş foloseşte dubla măsură când interpretează concordanţa diagnosticelor ca fiind identitatea de cuvinte. Astfel, CJAS Mureş consideră în raportul de control că diagnosticele medicale scrise în registrul medical şi diagnosticele medicale scrise în recomandările de tratament sunt neconcordante pentru că nu conţin aceleaşi cuvinte. În acest sens, CJAS Mureş consideră că în toate actele medicale şi actele în vederea decontării care au acelaşi număr de înregistrare (numărul din registrul de consultaţii) trebuie să aibă toate identitate de cuvinte scris la rubrica diagnostic.

De asemenea, a arătat că în practică CJAS Mureş îi obligă ca pentru decontarea cateterelor urinare să se scrie în recomandarea medicală (în baza pct. 3 din Anexa 38 a Ordinului 618/360/2014 al Ministerului Sănătăţii şi al CNAS) diagnosticul „vezică neurogenă", dar nu le permite să se scrie acest diagnostic în: registrul electronic, în reţete compensate, în bilete de trimitere (către alt medic sau către analize medicale). Acest lucru se întâmplă pentru că în sistemul electronic al casei (SIUI) nu figurează diagnosticul „vezică neuro¬genă", iar aceste înscrisuri se înregistrează în SIUI. În SIUI figurează alte diagnostice, cum ar fi:„Disfuncţiunea neuro-musculară a vezicii urinare" (cod 695), „Alte afecţiuni ale sistemului nervos centrat" (cod 396), „Alte afecţiuni ale aparatului urinar", etc. SIUI conţine un număr de 999 diagnos¬tice (coduri de trei cifre), figurând printre acestea bolile cele mai frecvente din toate specialităţile medicale şi chirurgicale, precum şi un mare număr de diagnostice cu caracter general (care să includă cât mai multe boli).

Când medicul este în imposibilitatea de a scrie diagnosticul de vezică neurogenă în toate actele în vederea decontării/raportării impuse de CNAS (în recomandare şi în registru electronic, reţetă com¬pensată, bilet de trimitere), emise în baza aceluiaşi consult medical (deci cu acelaşi număr de registru), cum poate imputa pârâta prin raportul de control lipsa identităţii de cuvinte din diagnosticele din două acte medicale.

Mai arată că din documentele de la dosar se poate vedea însă că în înregistrările SIUI, cel mai apropiat diagnostic de vezica neurogenă este cel de „disfuncţiunea neuro-musculară a vezicii urinare" (cod 695) şi că acest diagnostic conţine atât tulburările neurologice ale vezicii (vezica neurogenă), cât şi tulburările mus¬culare ale acesteia.

Recurentul consideră că nu a încălcat clauza contractuală prevăzută în art. 7, lit. g) din contractul de furnizare de servicii medicale.

Recurentul a criticat hotărârea atacată şi sub aspectul că medicul neurolog nu putea încălca o obligaţie de a respecta un protocol de diagnostic adresat medicilor urologii. În acest sens, a arătat că în motivarea hotărârii atacate, prima instanţă afirmă că „ (...) nu există o raţiune pentru care aceste investigaţii (investigaţiile prevăzute în ghidul clinic pentru vezica neurogenă prevăzut în Anexa 22 din Ordinul Ministerului Sănătăţii 1323/2010 - n.n. ) să fie obligatorii pentru specialitatea urologie şi inaplicabile pentru specialitatea neurologie ". Instanţa de fond, referindu-se la interpretarea recurentei conform căreia ghidul clinic pentru vezica ne¬urogenă prevăzut în Anexa 22 din Ordinul Ministerului Sănătăţii 1323/2010 este obligatoriu doar medicilor urologi, nu şi medicilor neurologi, afirmă că „reclamantul interpretează eronat normele incidente în cauză".

Având în vedere faptul că motivele de drept, invocate în cererea de chemare în judecată, răspunsul la întâmpinare şi concluziile scrise din fond, nu au fost acceptate de către prima instanţă pe motiv de interpretare eronată, recurentul a făcut în continuare o interpretare exhaustivă a normelor inci¬dente.

A făcut referire la lipsa obligativităţii respectării de către medicul neurolog a protocolului de vezică neurogenă pentru specialitatea urologie, arătând următoarele:

- nu există protocol de diagnostic şi tratament al vezicii neurogene pentru specialitatea neuro¬logie aprobat de Ministerul Sănătăţii, deşi medicii neurologi au competenţa de a diagnostica şi trata boala;

- medicul neurolog a diagnosticat şi tratat vezica neurogenă conform standardelor de practică medicală din specialitatea neurologie;

- există protocol de diagnostic şi tratament al vezicii neurogene aprobat de Ministerul Sănătăţii pentru specialitatea urologie.

- CJAS impută spitalului nerespectarea de către neurolog a protocolului de diagnostic ai vezicii neurogene pentru specialitatea urologie;

- prima instanţă a considerat că protocolul de diagnostic al vezicii neurogene pentru specialitatea urologie este obligatoriu şi pentru medicii neurologi (în viziunea primei instanţe protocolul de diagnostic fiind specific doar bolii, nu şi specialităţii - toate specialităţile fiind obligate să-1 respecte pentru punerea diagnosticului de vezică neurogenă).

În opinia recurentului, -medicul neurolog are competenţa de a diagnostica şi trata vezica neurogenă (dacă nu avea această competenţă, avea obligaţia de a trimite pacientul la medicul urolog. acesta urmând să respecte protocolul de diagnostic şi tratament pentru vezica neurogenă aferent specialităţii sale); - în diagnosticul şi tratamentul oricărei boli de competenţa sa (deci şi a vezicii neurogene), obligaţia medicului neurolog este de a respecta ghidurile clinice ale specialităţii sale (neuro¬logie), iar în lipsa acestora obligaţia medicului neurolog este de a respecta standardele de practică recunoscute în specialitatea sa (neurologie) - art. 666 din legea 95/2006 şi art. 12, alin. (1) din Anexa Ia Ordinul 482/2007; - existenţa unui ghid clinic (protocol de diagnostic şi tratament) pentru vezica neurogenă afe¬rent altei specialităţi (în speţă urologie) nu naşte obligaţia medicului neurolog de a-l respecta, neexistând temei legal pentru aceasta (neexistând temei juridic pentru o asemenea obligaţie); - un medic, în tratamentul unei afecţiuni, nu poate avea obligaţia de a respecta un ghid clinic al altei specialităţi. Dacă afecţiunea nu este de competenţa medicului, atunci trimite pacientul la alt medic competent. Dacă însă este competent, atunci va aplica ghidurile sau practica pro¬priei specialităţi; - respectarea protocolului diagnostic pentru vezica neurogenă aferent specialităţii urologie, nefiind obligatoriu pentru medicul neurolog, nu reprezintă o condiţie pentru recunoaşterea vala¬bilităţii diagnosticului de vezică neurogenă pus de medicul neurolog.

Recurentul a susţinut că prima instanţă i-a respins interpretarea ca fiind eronată, invocând în schimb propria-i raţiune, fără un text legal la care să se raporteze, însă interpretarea sa este susţinută gramatical, logic, sistematic şi istoric.

a) Interpretarea gramaticală

Art. 1 din Ordinul 1323/2010 al Ministerului Sănătăţii are următorul cuprins: Se aprobă ghidurile de practică medicală pentru specialitatea urologie, prevăzute în anexele nr. 1-24, după cum urmează:

a) Ghid minimal investigaţional al pacientului chirurgical urologic - anexa nr. I;

b) Ghid de diagnostic, tratament şi urmărire în tuberculoza urogenitală - anexa nr. 2;

v) Ghid de diagnostic şi tratament pentru vezica neurogenă - anexa nr. 22;

x) Ghid de diagnostic şi tratament al varicocelului - anexa nr. 24.

Substantivul comun „ghidurile” are funcţia de subiect în propoziţie, răspunzând la întrebarea „cine” (cine se aprobă?).

Verbul ,se aprobă” are funcţia de predicat exprimat prin verb în diateza reflexivă, răspunzând între¬bării „ce fac” (ce fac ghidurile?).

Substantivul comun „specialitatea” are funcţia de complement şi determină verbul „Se aprobă”. Răs¬punde la întrebarea „pentru cine" (pentru cine se aprobă ?)

Substantivul comun „urologie" are funcţia de atribut, determinând substantivul specialitatea" şi răs¬punzând la întrebarea „care" (care specialitate?)

Practic se poate afirma că ghidurile de practică medicală (care sunt enumerate ulterior) sunt aprobate pentru specialitatea urologie (şi nu în general pentru toate specialităţile medicale, aşa cum pretinde instanţa de fond). Fiecare din cele 24 de ghiduri este destinat specialităţii urologie.

În enumerarea (de la a la x) sunt nominalizate ghidurile de practică medicală care sunt aprobate de minister. La lit. v) figurează „v) ghid de diagnostic şi tratament pentru vezica neurogenă - anexa nr. 22".

Faţă de cele expuse se poate afirma că prin Ordinul 1323/2010 se aprobă ghidul de diagnostic şi tratament pentru vezica neurogenă pentru specialitatea urologie. Aceasta a fost şi este şi in¬terpretarea sa: ghidurile se aprobă pentru anumite boli şi pentru anumite specialităţi.

b) Interpretarea sistematică

Primul element adus la această interpretare este argumentul „a rubrica". O dispoziţie cu sens incert se lămureşte prin titlul rubricii ce o conţine.

Titlul rubricii ce conţine art. 1 din Ordinul Ministerului Sănătăţii 1323/2010, cât şi a anexei 22 din acel ordin (care conţine) este chiar titlul normei în discuţie, respectiv „Ordin nr. 1323/2010 privind aprobarea ghidurilor de practică medicală pentru specialitatea urologie".

Conform argumentului „a rubrica", ghidurile de practică medicală aprobate prin Ordinul Ministerului Sănătăţii 1323/2010 (printre care şi ghidul privind vezica neurogenă din anexa 22) sunt destinate specialităţii urologie.

Al doilea element adus la această interpretare este argumentul ,,a subjecta materia". Textul de lege la care se face referire (art. 1, lit. v) din Ordinul Ministerului Sănătăţii numărul 1323/2010) face parte dintr-un ansamblu sistemic şi logic de norme care reglementează activitatea medicală.

Prin Ordinul 1509/2008 al Ministerului Sănătăţii se aprobă nomenclatorul de specialităţi medicale, medico-dentare şi farmaceutice pentru reţeaua de asistenţă medicală. Astfel în anexa la ordinul men¬ţionat, la diviziunea 1.1.1. Grupa Specialităţilor Medicale la pct. 21 figurează specialitatea neurologie. În aceeaşi anexă, la diviziunea 1.1.2. Grupa Specialităţilor Chirurgicale la pct. 44 figurează speciali¬tatea urologie.

Din conţinutul actului normativ menţionat nu reiese că cele două specialităţi pot fi asimilate una alteia.

Faptul că un ghid clinic se emite pentru o anumită boală şi o anumită specialitate medicală se poate uşor observa din legislaţia care reglementează elaborarea ghidurilor de specialitate, din legislaţia care reglementează aplicarea ulterioară a acelor ghiduri, precum şi din ghidurile ela¬borate.

Ghidurile clinice pentru boli sunt elaborate de comisii de o anumită specialitate pentru a fi aplicate de medicii din aceeaşi specialitate.

Ordinul Ministerului Sănătăţii 1323/2010 pentru aprobarea ghidurilor clinice pentru specialitatea uro¬logie (care conţine şi ghidul pentru vezica neurogenă în anexa 22) este un act administrativ cu caracter normativ. Ordinul amintit este dat (după cum reiese din preambul) în executarea art. 16 lit. g) din Legea nr. 95/2006 republicată, cu respectarea art. 7, lit.c) din Anexa 1A a Ordinului Ministerului Sănătăţii 326/2009.

Ministerul Sănătăţii aprobă, prin ordin al ministrului, protocoalele standardizate la nivel naţional, elaborate de comisiile de specialitate ale Ministerului Sănătăţii, cu consultarea societăţilor medicale de profil (conform art. 16, lit. g) din Legea nr.95/2006 republicată).

Comisia de specialitate are ca atribuţie fundamentarea deciziilor ministrului sănătăţii în probleme specifice domeniului de specialitate, vizând elaborarea şi aplicarea ghidurilor de practică medicală şi a protocoalelor diagnostice şi terapeutice (art. 7, lit. c), linia 2 din Anexa 1A a Ordinului Ministerului Sănătăţii numărul 326/2009).

Comisia de specialitate reprezintă structura tehnică prin care Ministerul Sănătăţii coordonează din punct de vedere ştiinţific şi metodologic domeniul de specialitate din sfera de competenţă a comisiei (art. 1, din Anexa 1A din Ordinul Ministerului Sănătăţii 326/2009).

Anexa 2A din Ordinul Ministerului Sănătăţii numărul 326/2009, la diviziunea I. Comisii de speciali¬tate, evidenţiază la pct. 17 Comisia de neurologie, neurologie pediatrică, iar la pct. 34 Comisia de Urologie. Se poate observa că cele două comisii sunt distincte.

Din cele de mai sus se poate deduce că un ghid pentru specialitatea urologie poate fi elaborat numai de Comisia de Urologie a Ministerului Sănătăţii, în colaborare cu Societatea Română de Urologie. Ghidul este aprobat de Ministrul Sănătăţii şi se aplică numai specialităţii urologie.

Un ghid clinic pentru o anumită afecţiune se aplică numai de către specialitatea căreia îi este destinat.

Art. 666 din Legea nr. 95/2006 republicată prevede că în acordarea asistenţei medicale/îngrijirilor de să¬nătate, personalul medical are obligaţia aplicării standardelor terapeutice, stabilite prin ghiduri de practică în specialitatea respectivă, aprobate la nivel naţional, sau, în lipsa acestora, standardelor re¬cunoscute de comunitatea medicală a specialităţii respective.

Art. 12, alin. 1 din Anexa la Ordinul 482/2007 prevede că în situaţia în care nu există ghiduri de practică aprobate la nivel naţional, în specialitatea respectivă, în acordarea asistenţei medicale europene, personalul medical are obligaţia aplicării standardelor recunoscute de comunitatea medicală a specialităţii respective.

Din cele de mai sus rezultă că medicul are obligaţia de a respecta ghidurile de practică din specialita¬tea sa, iar în lipsa acestora, are obligaţia de a respecta standardele de practică din specialitatea sa.

Nu reiese de nicăieri că ar exista vreo obligaţie ca în lipsa unui ghid clinic din specialitatea sa, medicul trebuie să respecte ghiduri clinice din alte specialităţi.

Concret, dacă medicul neurolog suspicionează vezică neurogenă trebuie întâi să stabilească dacă este competent să diagnosticheze/trateze boala. Dacă este competent trebuie să aplice prevederile din ghi¬dul pentru vezica neurogenă a specialităţii neurologie. Dacă un asemenea ghid nu există, trebuie să aplice standardele de practică ale specialităţii neurologie pentru vezica neurogenă. Nu are obligaţia de a respecta ghidul pentru vezica neurogenă al specialităţii urologie.

Toate ghidurile clinice (de diagnostic şi tratament) aprobate de Ministerul Sănătăţii sunt adresate unei specialităţi anume.

- Ordin nr. 1392/08.11.2010 privind aprobarea Ghidurilor de practică medicală pentru specialitatea nefrologie

- Ordin nr. 1232 din 2 august 2011 privind aprobarea ghidurilor de practică medicală pentru specialitatea neonatologie

- Ordin nr. 1390 din 08.11.2010 privind aprobarea Ghidurilor de practică medicală pentru specialitatea cardiologie

- Ordin nr. 1529 din 23.12.2010 privind aprobarea Ghidurilor de practică medicală pentru specialitatea anestezie şi terapie intensivă

- Ordin nr. 1393 din 08.11.2010 privind aprobarea Ghidurilor de practică medicală pentru specialităţile radiologie-imagistică medicală şi medicină nucleară

- Ordin nr. 1391 din 08.11.2010 privind aprobarea Ghidurilor de practică medicală pentru specialitatea medicină internă

- Ordin nr. 1454/30.11.2010 privind aprobarea Ghidului de practică medicală pentru specia¬litatea geriatrie şi gerontologie

- Ordinul nr. 1283 / 05.10.2010 privind aprobarea Ghidurilor de practică medicală pentru specialităţile psihiatrie şi psihiatrie pediatrică

- Ordinul nr. 1216/2010 privind aprobarea Ghidurilor de practică medicală pentru specialitatea gastroenterologie

- Ordinul nr. 1217/2010 privind aprobarea Ghidurilor de practică medicală pentru specialitatea anatomie patologică

- Ordinul nr. 1219/2010 privind aprobarea Ghidurilor de practică medicală pentru specialitatea chirurgie cardiacă

- Ordinul nr. 1220/2010 privind aprobarea Ghidului de practică medicală pentru specialitatea medicina muncii

- Ordinul nr. 1221/2010 privind aprobarea Ghidului de practică medicală pentru specialitatea oncologie medicală

- Ordinul nr. 1222/2010 privind aprobarea Ghidului de practică medicală pentru specialitatea recuperare, medicină fizică şi balneologie

- Ordinul nr. 1223/2010 privind aprobarea Ghidurilor de practică medicală pentru specia¬litatea neurologie

- Ordinul nr. 1322/2010 privind aprobarea Ghidurilor de practică medicală pentru specia¬litatea reumatologie

- Ordinul nr. 1323/2010 privind aprobarea Ghidurilor de practică medicală pentru specia¬litatea urologie

Există un singur ghid care nu se adresează unei anumite specialităţi şi acesta a fost aprobat prin Ordinul nr. 1171/21.09.2015 pentru aprobarea Ghidului metodologic de implementare a Programului naţional de prevenire, supraveghere şi control al tuberculozei. Acest ghid este aplicabil tuturor speci¬alităţilor. Se poate observa însă că acest ghid nu vizează doar diagnosticul şi tratamentul TBC-ului ci prevenţia, supravegherea şi controlul acestuia. Acest ghid se aplică şi de medicul de familie care trebuie să cunoască ce trebuie să facă atunci când suspicionează un caz de TBC, şi de medicul neu¬rolog care are internat într-un salon de spital un pacient cu infarct cerebral care are şi TBC. Ghidul este epidemiologie, nu clinic. De altfel ghidul nu a fost elaborat de o comisie de specialitate ci a fost creat de un colectiv de medici din mai multe specialităţi, în cadrul programului naţional care vizează eradicarea tuberculozei.

Faţă de cele arătate până acum se poate spune că interpretarea recurentului conform căreia ghidul clinic priveşte o anumită boală şi este destinat unei anumite specialităţi se integrează în normele ce regle¬mentează elaborarea ghidurilor clinice şi aplicarea ghidurilor clinice. De asemenea se observă că toate ghidurile clinice (de diagnostic şi de tratament) se adresează unei anumite specialităţi.

c) Interpretarea istorică

- în anul 2006 se atribuie competenţa ministerului sănătăţii de a aproba prin ordin de ministru ghidurile clinice elaborate de către comisiile de specialitate ale ministerului împreună cu So¬cietăţile naţionale medicale ale specialităţilor respective (art. 16, lit. g) din Legea 95/2006)

- în anul 2006 se reglementează obligativitatea medicilor de a acorda asistenţa medicală con¬form ghidurilor clinice pentru specialitatea respectivă aprobate de ministerul sănătăţii, iar în lipsa acestora, conform standardelor de practică medicală din cadrul specialităţii respective (art. 666 din Legea 95/2006);

- în anul 2009 se înfiinţează comisiile de specialitate, structuri tehnice prin care Ministerul Să¬nătăţii coordonează din punct de vedere ştiinţific şi metodologic domeniul de specialitate din sfera de competenţă a acestora, comisiile având ca atribuţie şi elaborarea ghidurilor clinice din specialităţile corespunzătoare (art. 1 şi art. 7, lit. c) din Anexa 1A din Ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 326/2009). Aceste comisii au fiinţat şi anterior, dar nu au elaborat ghiduri clinice;

- în anii 2010-2011 sunt aprobate ghidurile clinice pentru diferite specialităţi, printre care şi ghidul pentru vezica neurogenă aferent specialităţii urologie (Anexa 22 din Ordinul Ministe¬rului Sănătăţii 1323/2010);

- în anul 2013, suplimentar faţă de comisiile de specialitate, se reglementează posibilitatea în¬fiinţării de comisii de specialitate multidisciplinare pentru patologii (boli) care aparţin mai multor specialităţi medicale, atribuţiile, modul de organizare componenţa acestor comisii ur¬mând a se stabili prin ordin de ministru (art. 1 lit. c) şi art. 51 din Ordinul Ministerului Sănătăţii 398/2013).

- în anul 2016 se reglementează cadrul juridic pentru înfiinţarea comisiilor de specialitate mul¬tidisciplinare, organisme consultative temporar constituite, care au atribuţii de mediere pentru patologiile (bolile) comune mai multor specialităţi medicale, fiind constituite din membri ai comisiilor de specialitate interesate din cadrul ministerului (art. 1, lit.b) şi art. 18, alin. (1) din Ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 3355/2016).

- Ordinul Ministerului Sănătăţii 1323/2010 nu a fost modificat până în prezent.

Autorităţile române au decis reglementarea activităţii medicale prin ghiduri clinice (acolo unde este oportun, nici un ghid clinic nu conţine toate bolile de competenţa unei anumite specialităţi medicale).

Au aprobat ghidurile clinice elaborate de comisiile de specialitate din minister, pentru specialităţile aferente fiecărei comisii (comisia de urologie a elaborat ghidurile clinice pentru specialitatea urolo¬gie, comisia de neurologie a elaborat ghidurile pentru specialitatea neurologie, etc.)

Pentru afecţiunile de competenţa unei specialităţi pentru care nu era elaborat un ghid clinic aprobat de minister, medicii din specialitatea respectivă erau obligaţi să aplice standardele de practică recu¬noscute in acea specialitate (la nivel european). Acest sistem a funcţionat şi funcţionează foarte bine pentru acele boli care sunt de competenţa unei singure specialităţi medicale.

S-a constatat că pentru bolile care sunt de competenţa mai multor specialităţi medicale, sistemul creat de ei prezintă disfuncţionalităţi. Astfel este posibil ca pentru o boală de competenţa a două specialităţi medicale, una din specialităţi să aibă ghid, alta să nu aibă ghid, sau ambele specialităţi să aibă ghiduri, dar aceste ghiduri să fie diferite ca şi conţinut. De aceea s-a creat cadrul legislativ pentru a se ajunge la un singur ghid comun ambelor specialităţi interesate. De aceea au înfiinţat comisiile de specialitate pluridisciplinare.

Prin înfiinţarea acestor comisii pluridisciplinare se admite în mod legal că:

- există boli (patologii) de competenţa comună a mai multor specialităţi medicale (lucru negat de către intimata-pârâtă);

- este nevoie de un standard comun de diagnostic şi de tratament pentru toate specialităţile competente pe o patologie comună (în pofida faptului că prima instanţă a considerat pentru vezica neurogenă un asemenea standard deja există, ghidul pentru vezica neurogenă al urologilor fiind obligatoriu pentru toate specialităţile medicale);

- cadrul legal şi instituţional anterior nu permitea standardul comun de asistenţă medicală pentru o boală de competenţa comună a mai multor specializări (dacă legea s-ar fi interpretat aşa cum a făcut-o prima instanţă, adică un ghid clinic pentru o anumită boală este obligatoriu pentru toate specialităţile medicale ce tratează acea boală, de ce ar mai fi fost nevoie de comisii pluridisciplinare pentru mediere în cazul patologiilor comune?)

Deşi s-a creat cadrul legal pentru stabilirea unui standard comun de tratament în patologiile comune mai multor specialităţi, până la înfiinţarea comisiilor pluridisciplinare pentru a se ajunge la un numitor comun privitor la diagnosticul şi tratamentul patologiilor comune mai multor specialităţi medicale va mai trece timp.

De lege lata în vezica neurogenă medicii urologi acordă asistenţă conform ghidului clinic propriu, iar medicii neurologi acordă asistenţă medicală conform standardelor de bune practici din specialita¬tea neurologie. Această situaţie rămâne valabilă până la întrunirea unei comisii pluridisciplinare for¬mate din urologi şi neurologi pentru stabilirea unui standard comun de diagnostic şi tratament aferent celor două specialităţi.

Consideră că şi interpretarea istorică este în favoarea ideii susţinute că ghidul clinic se aprobă pentru o anumită boală şi pentru o anumită specialitate medicală.

d) Interpretarea logică Argumentul „per a contrario"

Art. 1 din OMS 1323/2010 prevede că se aprobă ghidurile clinice pentru specialitatea urologie pre¬văzute în anexele 1-24 (Ghidul pentru vezica neurogenă este în anexa 22). A arătat că specialitatea urologie este distinctă de specialitatea neurologie şi că majoritatea specialităţilor medicale au ghiduri destinate fiecăreia în parte.

În condiţiile în care Ghidul clinic pentru vezica neurogenă se aprobă pentru specialitatea urologie, ghidul clinic pentru vezica neurogenă nu se aprobă pentru specialitatea neurologie.

Argumentul vine în sprijinul raţiunii legii. Atâta timp cât întregul sistem medical este bazat pe prin¬cipiul specializării, în condiţiile în care activitatea fiecărei specialităţi medicale este coordonată de minister numai după fundamentarea reglementărilor de către comisia de specialitate aferentă, în con¬diţiile în care o comisie de specialitate din minister nu poate reglementa activitatea altor specialităţi medicale, având în vedere că în lipsa unui ghid clinic într-o specialitate se aplică standardele terape¬utice ale aceleiaşi specialităţi, considerăm că interpretarea noastră susţine ratio legis.

Argumentul „reductio ad absurdum" se aplică în speţă. Astfel, dacă s-ar accepta interpretarea instanţei de fond că ghidul clinic se emite pentru diagnosticul şi terapia unei boli (vezica neurogenă în speţă), existând obligativitatea tuturor specialităţilor medicale de a-1 respecta (opusă interpretării noastre care afirmă că un ghid se emite pentru o boală şi o specialitate), atunci ar trebui să admitem că:

- Comisia de specialitate urologie care a elaborat ghidurile aprobate prin Ordinul Ministerului Sănătăţii (OMS) nr.1323/2010 ar avea competenţa să fundamenteze decizii ale Ministerului Sănătăţii atât asupra activităţii specialităţii urologie, dar şi asupra altor specialităţi medicale (în speţă neurologie). în acest fel s-ar încălca art. 1 şi art. 7 din Anexa IA a OMS 326/2009 (care au fost avute în vedere la elaborarea OMS 1323/2010), precum şi art. 10 pct. 1 şi 10 pct. 4 din Anexa 2 la OMS 398/2013 (care erau în vigoare la data consultaţiilor medicale luate în discuţie în speţă)

- Medicul neurolog ar trebui ca în absenţa unui protocol propriu specialităţii sale pentru vezica neurogenă, să nu mai aplice standardele de practică medicală ale specialităţii neurologie, ci ghidul clinic pentru specialitatea urologie. Atunci s-ar încălca art. 666 din Legea 95/2006.

Argumentul „Ubi eadem est legis ratio, ibi eadem est legis dispozitio" nu se aplică în speţă.

Analogia se foloseşte pentru completarea lacunelor legii. În speţă nu există situaţii de fapt neregle¬mentate de lege.

Astfel, faptul că specialitatea neurologie nu are ghid clinic propriu pentru vezica neurogenă, nu în¬seamnă că trebuie aplicat de către neurologi ghidul clinic al specialităţii urologie pentru aceeaşi boală.

Există prevedere legală care obligă medicul ca în lipsa unui ghid clinic în specialitatea sa, să aplice standardele de practică în acea specialitate medicală (art. 666 din legea 95/2006 şi art. a:t. 12, alin. (1) din Anexa la Ordinul 482/2007).

Art. 1, alin. 2 din Codul Civil prevede că în cazurile neprevăzute de lege se aplică uzanţele, şi numai în lipsa acestora se aplică dispoziţiile legale privitoare la situaţii asemănătoare.

Există două prevederi legale care reglementează situaţia dată: una specială (art. 666 din Legea 95/2006) şi una generală (art. 1 alin. 2 din Codul civil care reglementează starea de fapt dată. Nu se poale invoca analogia.

Medicii neurologi trebuie să aplice standardele de diagnostic şi tratament pentru vezica neurogenă proprii practicii specialităţii neurologie (aceste standarde reprezentând uzanţele din perspectiva nor¬mei generale), în lipsa protocolului pentru vezica neurologie aferent specialităţii neurologie.

A precizat că interpretarea sa nu este valabilă pentru orice specialitate medicală care are un caz cu suspiciunea de vezică  neurogenă. Cardiologul de exemplu, deşi nu are ghid propriu pentru vezica neurogenă , totuşi nu va diagnostica/trata această boală după standarde proprii specialităţii cardiologie (nici nu există standarde cardiologice de diagnostic al vezicii neurogene). Cardiologul nu este competent să acorde asistenţă medicală în această boală, astfel că va trebui să trimită pacientul la neurolog sau urolog, aceştia din urmă fiind medicii competenţi.

In opinia sa, faţă de cele menţionate rezultă că medicul neurolog nu avea obligaţia de a respecta ghidul de diagnostic al vezica neurogene pentru specialitatea urologic, ci standardele recunoscute ale specialităţii neurologie.

Recurentul a susţinut că medicul neurolog este competent să diagnosticheze şi să trateze vezica neurogenă. A arătat că prima instanţă afirmă în motivarea sentinţei atacate: „în ceea ce priveşte susţinerea reclamantei po¬trivit cu care, Ordinul 1323/2010 privind aprobarea ghidurilor de practică medicală pentru specia¬litatea urologie, care în anexa 22 conţine protocolul de diagnostic şi tratament pentru vezica neuro¬genă nu i se aplică, având specialitatea neurologie, dacă este considerată valabilă, atunci această concluzie presupune că numai medicul urolog ar putea stabili acest diagnostic”. Practic instanţa de fond consideră că dacă medicii urologi au un protocol de diagnostic şi tratament pentru vezica neurogenă iar medicii neurologi nu au, iar în plus aceştia din urmă nu ar avea nici obligaţia de a urma protocolul urologilor, atunci numai medicii urologi ar putea stabili diagnosticul de vezică neurogenă.  O asemenea concluzie este neîntemeiată.

Un protocol de diagnostic medical este asemănător unei proceduri judiciare. Protocolul de diagnostic îţi arată paşii de urmat pentru a putea stabili la final dacă există sau nu există un anumit diagnostic.

Dacă s-ar presupune că numai existenţa unui protocol diagnostic conferă abilitatea unei specialităţi me¬dicale de a diagnostica acea boală, atunci consecinţele ar fi următoarele:

- Medicii chirurgi cardiovasculari ar fi competenţi să diagnosticheze/ trateze numai stenoza mi¬trală, deoarece numai pentru aceasta au un protocol diagnostic şi terapeutic (Anexa la Ordinul 1219/2010 al Ministerului Sănătăţii privind aprobarea ghidurilor de practică medicală pentru specialitatea chirurgie cardiacă). N-ar mai putea diagnostica insuficienţa mitrală disfuncţiile celorlalte valve cardiace (tricuspidă, aortică, pulmonară), n-ar putea efectua transplant car¬diac, nu s-ar ocupa de problemele septului interventricular, etc.

- Medicii pneumologi ar trebui să se ocupe numai de bronhopneumonia cronică obstructivă (BPOC) şi de astmul bronşic (doar aceste afecţiuni au ghidări clinice aprobate prin Ordinul 1282/2010 al Ministerului Sănătăţii privind aprobarea ghidurilor de practică medicală pentru specialitatea pneumologie). Medicii pneumologi nu s-ar putea ocupa de pneumonii, bronşiec-tazii, empieme pulmonare, pleurezii, pneumotorax, etc.

- Comisiile de specialitate multidisciplinare din cadrul Ministerului Sănătăţii (înfiinţate prin Ordinul 1525/2016 al Ministerului Sănătăţii) nu ar mai avea nicio justificare. Nu s-ar impune nicio mediere pentru patologiile (bolile) comune mai multor specialităţi medicale, (art. 1 lit. b şi art. 8 alin. 1 din Ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 1355/2016), între specialităţile abili¬tate să diagnosticheze şi trateze aceste boli. Ministerul Sănătăţii a înfiinţat degeaba aceste comisii.

Faptul că urologii au un protocol pentru vezica neurogenă înseamnă că aceştia au o procedură apro¬bată de minister pentru diagnosticul şi tratamentul bolii şi mai înseamnă şi o recunoaştere implicită a competenţei lor legat de această boală. Această recunoaştere implicită a competenţei urologilor nu exclude însă competenţa altor specialităţi medicale (în speţă neurologii) de a diagnostica/trata aceeaşi boală (vezica neurogenă). Nu există temei juridic pentru o asemenea interpretare. Atâta doar că me¬dicii neurologi nu vor diagnostica/trata vezica neurogenă după protocolul urologilor ci după protoco¬lul propriu al specialităţii neurologie (dacă ar exista un asemenea protocol) sau după standardele de practică ale specialităţii neurologie (conform art. 666 din Legea 95/2006)

Nu există în România legi prin care să se atribuie competenţa diagnosticării/tratării unor boli pentru anumite specialităţi medicale.

Competenţa unei anumite specialităţi de a diagnostica/trata o anumită boală izvorăşte din conţinutul ştiinţei medicale aferente specialităţii respective.

Art. 9 din Anexa 2 a Hotărârii numărul 2/2012 a Colegiului Medicilor din România (în continuare Codul deontologic) sintetizează foarte clar în ce constă principiul specializării medicale. Astfel, cu excepţia unor cazuri de urgenţă vitală, medicul acţionează potrivit specialităţii, competenţelor şi practicii pe care le are.

Art. 25 din Codul deontologic prevede: (1) In orice situaţie, angajamentul profesional al medicului nu poate depăşi competenţa profesio¬nală, capacitatea tehnică şi de dotare a cabinetului sau a unităţii sau a unităţii sanitare ori baza materială afec¬tată, inclusiv prin convenţii sau colaborări ferme cu alte unităţi sanitare. (2) Dacă medicul nu are suficiente cunoştinţe ori experienţa necesară pentru a asigura asistenţă medicală corespunzătoare, acesta va solicita un consult adecvat situaţiei sau va îndruma bolnavul către un astfel de consult la o altă unitate medicală. Aceleaşi dispoziţii se vor aplica şi în cazul în care dotarea tehnică şi materială a unităţii în care are loc consultul sau intervenţia medicală nu este adecvată consultului, stabilirii diagnosticului sau intervenţiei medicale.

Pentru un medic, competenţa profesională este dată de cunoştinţele şi experienţa medicală a acestuia (recunoscute de autorităţile abilitate).

Pentru o specialitate medicală, competenţa este dată de cunoştinţele medicale din acea specialitate asociată practicii medicale din specialitatea respectivă.

Cunoştinţele legate de vezica neurogenă se regăsesc integrate în mod sistemic în cadrul disciplinei neurologic. Toate cărţile de neurologie anexate conţin informaţii despre vezica neurogenă (denumită şi vezica neurologică/ tulburări sfincteriene, etc.)

In toată perioada de rezidenţial în specialitatea neurologie, medicii rezidenţi au obligaţia de a asimila cunoştinţele despre vezica neurogenă (în cadrul bolilor sistemului nervos vegetativ - autonom) şi de a-şi însuşi experienţă în asemenea cazuri.

Mai mult, Ministerul Sănătăţii, în calitate de autoritate coordonatoare a activităţii sanitare din Româ¬nia, nu acordă titlul de medic specialist neurolog fără verificarea cunoştinţelor şi experienţei practice legate şi de vezica neurogenă  Astfel, Tematica pentru examenul de medic specialist în specialitatea neurologie conţine la rubrica „I. Proba scrisă", la punctul 5 (Semiologia funcţiilor vegetative) liniuţa „sistemul nervos autonom" (sau vegetativ). A arătat că vezica neurogenă reprezintă o tulburare a sistemului nervos vegetativ (autonom). In cadrul aceleiaşi tematici, la rubricile „II - III. Două probe clinice", se are în vedere ca la verificarea aplicării practice a cunoştinţelor teoretice în cadrul a două probe clinice, pacienţii ce urmează a fi examinaţi să prezinte o patologie conform tematicii de la proba scrisă (care include şi vezica neuro¬genă).

Ministerul Sănătăţii verifică la examenul de specialitate cunoştinţele şi experienţa practică legată de vezica neurogenă pentru toţi medicii ce au efectuat rezidenţiatul în neurologie şi doresc să devină medici specialişti neurologi.

Colegiul Medicilor, prin comisiile de specialitate neurologie şi urologie atestă competenţa medicului neurolog de a diagnostica şi trata vezica neurogenă.

Recurentul reclamant a susţinut că prima instanţă a greşit în motivare când a infirmat competenţa neurologului de a diagnostica vezica neurogenă.

A susţinut că C.J.A.S. Mureş şi-a depăşit atribuţiile de control, în sensul  că aceasta consideră că nu au fost îndeplinite condiţiile de acordare a cateterelor urinare către paci¬enţi, în acest sens se invocă nerespectarea unor proceduri de diagnostic (ghidul clinic pentru vezica neurogenă) şi neconcordanţa de diagnostic dintre recomandare şi documentele justificative (registrul de consultaţii). Practic i se contestă diagnosticul pus pe recomandarea medicală.

Recomandarea unor analize medicale conform unor ghiduri clinice ţine de obligaţia de asistenţă me¬dicală (art. 666 din Legea 95/2006 şi rubrica ce conţine acest articol). Casa de asigurări de sănătate nu are competenţa de a controla modul de îndeplinire a acestei obligaţii, cu atât mai mult cu cât este singura instituţie cu atribuţii de control care nu are comisii medicale de specialitate în acest sens. Punerea diagnosticului reprezintă o modalitate de exercitare a profesiei de medic. Trebuie menţionat că monitorizarea şi controlul exercitării profesiei de medic se realizează de către Colegiul Medicilor din România şi Ministerul Sănătăţii, conform art. 379 din Legea 95/2006. Casa de asigurări de sănă¬tate nu are nici o competenţă în acest sens. CJAS Mureş efectuează controlul serviciilor medicale care se acordă asiguraţilor pe baza contractelor de furnizare de servicii încheiate, potrivit prezentei legi, conform art. 305, alin. (1) din Legea 95/2006.

Art. 305 din Legea 95/2006 republicată prevede că:

(1) CNAS şi casele de asigurări organizează şi efectuează controlul serviciilor medicale care se acordă asiguraţilor pe baza contractelor de furnizare de servicii încheiate, potrivit prezentei legi.

(2) în cadrul controalelor efectuate potrivit alin. (1) pot participa şi reprezentanţi ai CMR, CMDR, CFR şi OAMMR.

(3) în exercitarea atribuţiilor prevăzute la alin. (1), structurile de specialitate din CNAS colaborează cu organele judiciare, precum şi cu alte instituţii şi autorităţi ale statului în funcţie de domeniul de competenţă specific.

Practic echipa de control ar fi avut posibilitatea de a efectua controlul împreună cu reprezentanţi ai Colegiului Medicilor din România dacă doreau opinii avizate legate de exercitarea profesiei de medic, şi că ar fi avut obligaţia de solicita o opinie avizată de la Direcţia de Sănătate Publică (ca reprezentant al Ministerului Sănătăţii în teritoriu, cu atribuţii în controlul exercitării profesiei de medic) în temeiul art. 305, alin. 3 din Legea 95/2006.

În contractul de furnizare de servicii medicale, obligaţia spitalului este de a respecta .„protocoalele terapeutice pentru prescrierea şi decontarea tratamentului în cazul unor afecţiuni, conform dispoziţi¬ilor legale”, conform art. 7, lit. ş) din contractul de furnizare de servicii medicale. Nu există vreo obligaţie contractuală faţă de CJAS Mureş de respectare a ghidurilor diagnostice. Atâta timp cât nu există o asemenea obligaţie contractuală, CJAS nu poate să controleze respectarea ghi¬durilor diagnostice. Aceasta poate fi făcută de DSP sau Colegiul Medicilor. Dacă avea suspiciuni legate de diagnosticul pus de un medic, CAS Mureş putea să sesizeze Direcţia de Sănătate Publică Mureş (ca reprezentant al Ministerului Sănătăţii), sau Colegiul Medicilor din România, existând prevederi legale în acest sens (art. 305, alin. (2) şi (3), însă nu a făcut acest lucru, în schimb a obligat reclamantul să achite sume de bani în baza unor presupuse diagnostice greşite/neconcor¬dante/nesusţinute.

Intimata Casa de Asigurări de Sănătate Mureş a formulat întâmpinare solicitând respingerea recursului ca nefondat, susţinând temeinicia şi legalitatea sentinţei atacată de reclamant, în esenţă, subliniind faptul că echipa de control nu a făcut analiza medicală a diagnosticelor, nu a monitorizat şi controlat exercitarea profesiei de medic, ci a ţinut cont de prevederile imperioase ale actelor normative constatând neconcordanţe între documentele conduse la nivelul cabinetului şi cele emise cu scopul obţinerii dispozitivelor medicale iar decontarea din fondul de asigurări de sănătate a dispozitivelor medicale prescrise de dr.D.I. permite verificarea modului de prescriere şi a documentelor justificative care stau la baza recomandărilor acestor dispozitive.

De asemenea intimata a învederat că măsurile dispuse prin actul de control nu au afectat dreptul asiguraţilor de a beneficia de dispozitivul medical recomandat, acest lucru fiind confirmat de faptul că CAS Mureş a emis deciziile de aprobare în vederea obţinerii de către asiguraţi a dispozitivelor medicale recomandate ci a precizat că măsura stabilită în sarcina recurentei de achitare a sumei de 461.646,80 lei reprezentând contravaloarea dispozitivelor medicale prescrise fără respectarea prevederilor legale şi achitarea sumei de 6.586,76 lei reprezentând accesorii aferente, s-a dispus în baza obligaţiei contractuale expres prevăzută pentru casa de asigurări la art.6, lit.g) din Anexa 9 la Ordinul nr.619/360/2014, respectiv Ordinul nr. 388/186/2015.

Intimata a arătat că dacă prin Ordinul nr.619/2014, în vigoare începând cu 01.06.2014, privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2014 a Hotărârii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 - 2015, s-a instituit o limitare a prescrierii recomandărilor pentru catetere urinare, în sensul că la pct.3 din anexa 38 a fost introdusă menţiunea că se recomandă numai pentru retenţie urinară, pentru vezică neurogenă şi obstrucţie canal uretral, la recomandarea medicului de specialitate neurologie, urologie, reabilitare medicală şi oncologie; se impunea ca, în urma consultaţiei medicale de specialitate pentru afecţiuni cronice, diagnosticul uneia din cele trei forme de incontinenţă urinară mai sus redate să se regăsească atât în registrul medical cât şi pe recomandarea medicală.

La verificarea documentelor primare aflate la nivelul cabinetului medical echipa de control a constatat că diagnosticul din registrul de consultaţii nu era identic cu cel din recomandarea medicală eliberată pentru obţinerea cateterelor urinare, aspect care poate fi identificat cu uşurinţă prin simpla confruntare a datelor menţionate în registrul de consultaţii aflat la nivelul cabinetului medical şi cele din recomandările emise în vederea aprobării dispozitivelor de către CAS Mureş. Echipa de control nu a identificat o neconcordanţă a diagnosticului din punct de vedere clinic ci o neconcordanţă din punct de vedere legislativ, fără a intra în detalii clinice astfel cum în mod eronat încearcă recurentul-reclamant să inducă ideea unei intervenţii a casei de asigurări de sănătate în actul medical.

Mai arată că în mod corect instanţa de fond a statuat că CAS Mureş nu pune în discuţie actul medical în sine iar instanţa nu are de dezlegat o problemă de această natură, ci una care priveşte respectarea formalităţilor de diagnosticare, prescriere şi recomandare.

In cazul de faţă echipa de control a constatat că în registrul medical aflat la nivelul cabinetului este consemnat la fiecare pacient pentru care s-a emis recomandare de cateter urinar, diagnosticul de "Incontinenţă urinară" iar pe formularul de recomandare este consemnat diagnosticul de "vezică neurogenă", deci un diagnostic pentru care casa de asigurări aprobă cererea pentru dispozitivul medical - cateter urinar.

Totodată a arătat că din punct de vedere medical cauzele incontinenţei urinare sunt multiple, or în contextul în care legiuitorul a impus o limitare a prescrierii cateterelor urinare numai în cazul celor trei diagnostice, în mod evident recurentul-reclamant trebuia să se conformeze normelor legale în vigoare la data emiterii recomandării medicale. Nu poate fi reţinută o identitate între cele două diagnostice câtă vreme acestea sunt tratate diferit de legislaţie, fără a exista o prevedere expresă din care să rezulte că într-adevăr semnificaţia medicală a acestor diagnostice este identică.

Intimata a subliniat faptul că până la data intrării în vigoare a Ordinului nr. 619/2014 (prin care s-a abrogat Ordinul nr.423/2013) nu exista o limitare în sensul prescrierii cateterelor urinare doar în cazul a trei diagnostice. Această limitare a fost introdusă odată cu intrarea în vigoare a Ordinului nr.619/2014 şi certifică faptul că între diagnosticul din registru de consultaţie şi cele din recomandările medicale există diferenţă nu numai terminologică ci şi medicală.

In ipoteza în care susţinerea recurentului-reclamant în sensul că semnificaţia medicală a diagnosticelor din registru şi recomandarea medicală este identică, ar fi reală, în mod evident legiuitorul nu ar fi putut introduce limitarea prescrierii cateterelor urinare doar pentru cele trei diagnostice.

Cu privire la afirmaţia că CAS Mureş obligă ca pentru decontarea cateterelor urinare la diagnosticul din recomandare să figureze "vezică neurogenă" a subliniat încă o dată că CAS nu poate obliga la mai mult decât prevăd actele normative în vigoare pe perioada derulării contractului între furnizorii de servicii medicale şi subscrisa.

În opinia intimatei, consemnarea aceluiaşi diagnostic pe toate actele medicale eliberate de un furnizor de servicii medicale este o obligaţie ce derivă din însăşi exercitarea profesiei de medic, nefiind necesară o reglementare expresă în acest sens.

Intimata a învederat că la data emiterii recomandării pentru cateter urinar existau mai multe dispozitive pentru incontinenţă urinară, decontate de casa de asigurări de sănătate, expres prevăzute în anexa 38 lit. C din Ordinul nr.619/2014, pentru care nu se impunea nici o limitare a prescrierii în raport de un anumit diagnostic.Recomandarea pentru aceste dispozitive medicale (condom urinar, sac colector de urină, sondă Foley) putea fi emisă cu indicarea diagnosticului de incontinenţă urinară, fără indicarea expresă a formei de incontinenţă urinară.

De altfel, arată că numărul recomandărilor pentru acest tip de dispozitiv medical a fost unul infim faţă de cel pentru catetere urinare, deşi faţă de diagnosticul fiecărui pacient, manevra de autosondare, din punct de vedere a practicii medicale, este foarte dificilă, ea putând fi efectuată numai de personal medical. în contextul în care serviciile medicale prestate de recurentul-reclamant au fost acordate în ambulatoriu de specialitate este puţin probabil ca fiecare pacient să fi putut beneficia de serviciile unui cadru medical la domiciliu.

Mai arată că o mare parte a recomandărilor pentru catetere urinare au fost eliberate pacienţilor care, conform diagnosticelor din registrul de consultaţie, aveau afecţiuni medicale extrem de grave, nedeplasabili sau deplasabili cu pat mobil, însă totuşi recurenta susţine că s-au prezentat la consultaţie iar în cabinet au intrat sprijiniţi de însoţitori sau în cărucioare (pct.6 din nota explicativă) iar în cazul altor pacienţi, care figurau în registrul de consultaţie cu diagnostic neurologic sever (întârziere mentală gravă) s-au generat din Sistemul Informatic Unic Integrat (SIUI) istorice medicale pentru perioada 01.01.2012 - 31.12.2015, perioadă în care s-a constatat că au avut 2-4 consultaţii la medicul de familie, 1-2 consultaţii în ambulatoriul de specialitate, ambele la dr.D.I., nu urmează un tratament medicamentos însă au beneficiat de dispozitive medicale -catetere urinare - recomandate şi decontate din fondul de asigurări sociale de sănătate.

Conform anexei 7, pct.1.3 din Ordinul nr.619/2014, consultaţia medicală de specialitate pentru afecţiuni cronice, cuprinde:

- anamneză, examenul clinic general, examenul clinic specific specialităţii respective, stabilirea protocolului de explorări şi/sau interpretarea integrativă a explorărilor şi a analizelor de laborator disponibile efectuate la solicitarea medicului de familie şi/sau a medicului de specialitate, în vederea stabilirii diagnosticului;

- unele manevre specifice pe care medicul le consideră necesare;

- stabilirea conduitei terapeutice şi/sau prescrierea tratamentului medical şi igieno-dietetic, precum şi instruirea în legătură cu măsurile terapeutice şi profilactice;

- recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu, după caz;

- recomandare pentru dispozitive medicale, după caz;

- evaluare clinică şi paraclinică, prescrierea tratamentului şi urmărirea evoluţiei bolnavilor cu afecţiuni cronice, în limita competenţelor, trimestrial sau, după caz, lunar, conform prevederilor legale în vigoare.

- bilet de trimitere către alte specialităţi/internare, după caz.

- eliberare de concediu medical, după caz.

Intimata consideră că un pacient cu o afecţiune neurologică nu poate beneficia în decurs de patru ani doar de cateter urinar, fără alte investigaţii sau tratament medicamentos.

De asemenea, intimata susţine că s-a constatat şi o evidenţă ambiguă la nivelul cabinetului întrucât în multe cazuri nu apare în registru de consultaţie nici cel puţin diagnosticul de incontinenţă urinară însă figurează consemnată recomandarea de cateter urinar iar în alte situaţii apare consemnat diagnosticul de incontinenţă urinară dar nu este consemnată recomandarea de cateter urinar. De altfel, arată că la întrebarea pusă de echipa de control, reclamanta a menţionat că din neatenţie nu au fost efectuate aceste consemnări (pct.5 din nota explicativă).

Intimata susţine că prin motivele invocate în recurs, recurentul-reclamant nu arată în ce constă nelegalitatea sentinţei atacate, prin raportare la soluţia pronunţată în fond şi fără să combată în vreun fel argumentele instanţei de fond şi să formuleze critici susceptibile de cenzură în recurs, recurentul-reclamant a enunţat doar susţineri referitoare la aspecte de natură clinică bazate pe interpretări medicale şi care raportat la obiectul dedus judecăţii nu privesc situaţia de fapt.

Analizând hotărârea atacată sub aspectul motivului de casare invocat şi anume art. 488 alin. 1 pct. 8 Cod procedură civilă, făcând şi aplicarea art. 499 Cod procedură civilă, instanţa de recurs a reţinut următoarele:

Prin Raportul de control nr. x întocmit de CAS Mureş în urma controlului efectuat la CMI dr. D.I.-medic primar neurolog, act aflat la filele 10-18 dosar fond, vol. I, s-au constatat neconcordanțe între diagnosticul consemnat în registrul de consultaţii şi cel consemnat în prescripţia/recomandare pentru catetere urinare în set de 120 buc., valoare de 1056,40 lei/set/lună, care pot fi prescrise doar pacienţilor cu diagnosticul de retenţie urinară, vezică neurogenă şi obstrucţie canal uretral, conform celor prevăzute în Ordinul nr. 619/360/29.05.2014 şi Ordinul nr. 388/186/31.03.2015, anexa 38 lit. A pct. 3, reţinându-se şi că reclamanta a continuat să recomande catetere urinare pe baza prevederilor vechi din Ordinul nr. 423/191/2014, nerespectând prevederile art. 7 lit. g, din Anexa 9 a Ordinului 619/360/2014, a HG 400/2014.

Avându-se în vedere prevederile art. 6 lit. „g” din Anexa nr. 9 la Ordinul 619/360/2014 şi art. 6 lit. „g” din Anexa nr. 9 la Ordinul  388/186/2015 reclamantul recurent a fost obligat la achitarea sumei de 461.646,80 lei reprezentând contravaloarea dispozitivelor medicale prescrise fără respectarea prevederilor legale şi a sumei de 6.586,76 lei reprezentând accesorii calculate până la data de 18.04.2016, aplicându-i-se şi un avertisment scris.

Împotriva Raportului de control nr. 1415/19.07.2016 CMI dr. D.I. a formulat contestaţie, aceasta fiind respinsă potrivit Procesului verbal de soluţionare a contestaţiei 2190/22.06.2016, acte aflate la filele 19-23 dosar fond, vol. I.

Criticile formulate de recurent vizează  nelegalitatea sentinţei atacate sub aspectul modului în care instanţa de fond a interpretat şi aplicat prevederile Ordinului nr. 619/360/2014, ale Ordinului nr. 388/2015 emise de MS şi ale anexei nr. 22 ale Ordinului 1323/2010, pentru a reţine că există neconcordanţă privind diagnosticul între documentele conduse la nivelul Cabinetului medical, respectiv registre de consultaţie şi recomandările medicale pentru eliberarea dispozitivelor medicale, acestea fiind cateterele urinare şi că nu a fost respectat protocolul de  diagnostic.

Instanţa de fond a reţinut că pe toate recomandările eliberate de CMI dr. D.I., este consemnat diagnosticul „vezică neu¬rogenă”, în timp ce în registrul de consultaţie  nu se regăseşte acest diagnostic, ci este trecut altul, diferit de cel de „vezică neurogenă” şi că acest aspect esenţial nu a fost contrazis, nici combătut de reclamant, condiţie în care nu poate stabili cum s-a ajuns la consemnarea în recomandare a acestui diagnostic care făcea necesar  cateterul urinar, neconcordanţele fiind imputabile medicului reclamant. Totodată instanţa de fond a ajuns la concluzia că diagnosticul de „incontinenţă urinară” şi cel de „vezică neurogenă” sunt tratate distinct de legislaţie, sunt diagnostice autonome şi nici un act normativ nu prevede că este vorba de identitatea acestora. În plus, a reţinut instanţa de fond că prin art. 5 alin. 1 lit. ag) din Ordinul nr. 388/1.05.2015 a Ministrului Sănătăţii, se prevede că furnizorul de servicii medicale este obligat să recomande dispozitive medicale de protezare stomii şi incontinenţă urinară, cu excepţia cateterului urinar, în timp ce în conformitate cu pct. 3 din anexa 38 din Ordinul nr. 619 al Ministrului Sănătăţii, cateterul urinar se recomandă numai pentru retenţie urinară, pentru vezică neurogenă şi obstrucţie canal uretral, la recomandarea medicului de specialitate neurologie, urologie, reabilitare medicală şi oncologie.

Instanţa de recurs a considerat că sunt pertinente susţinerile reclamantului potrivit cărora nu există neconcordanţă între diagnosticele consemnate în registrul medical şi cele din recomandările medicale, existând doar diferenţe terminologice dar cu aceeaşi semnificaţie medicală. Astfel, în registrele de consultaţie medicale este menţionat diagnosticul de Boală Alzheimer, Mielopatie cervicală, Tetrapareză, Demenţă mixtă, ASC, IV, stare după AVC, Hemipareză, Boala Parkinson, Sindrom pseudobulbar, Incontinenţă urinară, Întârziere mentală severă, etc., aspect ce rezultă din actele de la filele 12-18, dosar fond, vol.I, în care sunt consemnate deciziile eliberate de CAS Mureş pentru dispozitivele CO5 la care s-au constatat deficienţe la modalitatea de prescriere. În recomandările medicale este menţionat diagnosticul de „vezică neurogenă”.

În literatura medicală de specialitate termenul de „vezică neurogenă” este aplicat vezicii urinare disfuncţionale iar bolile care sunt menţionate în registrul de consultaţii, în cazul în speţă, cum ar fi B. Parkinson; B. Alzheimer, tetraplegii, hemipareză, AVC, demenţe mixte, întârzieri mentale severe, sindrom pseudobulbar, etc. sunt boli asociate cu vezica neurogenă, cu incontinenţa urinară care este unul din simptomele urinare specifice vezicii neurogene.

Prin urmare, concordanţa între diagnostice nu se rezumă doar la identitatea terminologică ci se impune a se verifica dacă concordă semnificaţia clinică, medicală. Câtă vreme incontinenţa urinară este una din formele în care se manifestă vezica neurogenă şi acest simptom urinar se întâlneşte în formele de manifestare a bolilor diagnosticate, înscrise în registrele de consultaţii, în mod eronat instanţa de fond a stabilit că sunt diagnostice diferite, tratate distinct.

Pe de altă parte, în cazul dedus judecăţii nu se discută dacă este permisă sau nu recomandarea cateterelor urinare în caz de incontinenţă urinară ci dacă se verifică existenţa unei neconcordanţe între diagnosticul din registrul de consultaţie şi cel din recomandările medicale, respectiv dacă s-a respectat protocolul terapeutic pentru prescrierea şi decontarea tratamentului în cazul unor afecţiuni conform dispoziţiilor, legale, aspecte reţinute în actul de control.

În altă ordine de idei faptul că în registrele de consultaţii este trecut diagnosticul detaliat este justificat deoarece acesta este stabilit de medic în urma examinării pacientului şi stă la baza prescrierii medicaţiei bolii de bază, în timp ce recomandarea medicală se referă la o prescripţie, în cazul în speţă vizând unul din simptomele bolii de bază ce se subsumează termenului de „vezică neurogenă”, respectiv una din formele ei de manifestare şi anume incontinenţa urinară.

Din considerentele prezentate de instanţa de fond referitoare la protocolul de diagnostic şi tratament, cele potrivit cărora a reţinut că dacă ar considera valabilă susţinerea reclamantului în sensul că Ordinul 1323/2010 – anexa 22 nu i se aplică ar însemna că numai medicul urolog ar putea stabili acest diagnostic şi că medicul neurolog ar putea să prezume în baza manifestării clinice (incontinenţă urinară), diagnosticul de vezică neurogenă, în timp ce urologul este obligat la operaţiunile obligatorii prevăzute în Ordin, rezultă că de fapt aceste aspecte analizate vizează protocolul de diagnostic a cărui verificare nu intră în  competenţa CAS. Stabilirea diagnosticului presupune aprecieri de ordin medical, legiuitorul stabilind cadrul legal care permite asemenea verificări, cum este Colegiul Medicilor din România.

Fiind respectate formalităţile de înscriere a diagnosticului, neexistând neconcordanțe, contrar celor susţinute de intimată şi constărilor greşite ale instanţei de fond, nu se poate reţine nici limitarea introdusă de Ordinul 619/2014, invocată în sentinţa atacată, pentru cele trei diagnostice. Pornind de la actul normativ pentru recomandarea cateterelor urinare pentru cele trei forme de incontinenţă, mai corect spus pentru afecţiunile: vezică neurogenă, retenţie urinară şi obstrucţie canal uretral, instanţa contată că, pentru considerentele deja arătate, vezica neurogenă fiind o disfuncţie a vezicii urinare, ea se constituie ca unul din simptomele, forme de manifestare a bolii de bază iar dispozitivul medical cateterul urinar, nu vizează boala de bază ci forma de manifestare a acesteia, aceea a incontinenţei urinare. Prin urmare, strict pe aspectele legate de neconcordanţa de diagnostic reţinută în raportul de control, măsurile dispuse sunt nejustificate, restul argumentelor şi apărărilor ţinând de protocolul de diagnostic ce nu poate forma obiectul controlului efectuat de CAS.

Faţă de cele ce preced, instanţa de  recurs a constatat că se verifică incidenţa motivului de casare reglementat de art. 488 pct.  8 Cod procedură civilă, astfel că în baza art. 496 alin. 2 şi 498 alin. 1 Cod procedură civilă, s-a admis recursul, s-a casat hotărârea atacată şi rejudecând cauza în fond, s-a anulat Raportul de control contestat, exonerând recurentul reclamant de îndeplinirea măsurilor  dispuse respectiv de plata sumei la care a fost obligat şi sancţiunea avertismentului.

În baza art. 453 Cod procedură civilă, intimata CAS Mureş a fost obligată să plătească reclamantului cheltuieli de judecată în cuantum de 7.600 lei, în recurs, constând în taxă judiciară de timbru (fila 35 dosar recurs) şi onorariu avocaţial dovedit cu actele depuse la filele 23-24 şi 51-52 dosar recurs.

Domenii speta

Spete similare