Anulare decizie malpraxis

-  art. 304 pct. 9 Cod procedură civilă de la 1865;  art. 642 alin. 1 lit. b) din Legea nr. 95/2006; art. 34 din Ordinul nr. 1343/06.11.2006; Regulamentul de aplicare a dispozițiilor O.G. nr. 1/2000 privind organizarea activității și funcționarea instituțiilor de medicină legală, aprobat prin H.G. nr. 774/2000.

Malpraxisul este eroarea generatoare de prejudicii, fiind sinonim cu eroarea medicală, cu culpa medicală, în accepțiunea sa termenul de malpraxis înglobând atât poziția subiectivă a făptuitorului, cât și fapta ilicită a acestuia. Întrucât eroarea medicală se raportează doar la actele medicale, poate fi săvârșită doar de personalul medical, fiind astfel o eroare specifică.

Obligația medicului de a trata pacientul este una de mijloace, respectiv de diligență, de prudență, astfel că, în realizarea actului medical, medicul își asumă obligația de a utiliza remediile medicale cele mai indicate pentru însănătoșirea pacientului, fără a garanta însă obținerea rezultatului reprezentat de vindecarea bolii, vindecare care are un caracter aleatoriu deoarece poate fi influențată de o varietate de factori.

Medicul trebuie să acorde pacientului îngrijirile care se impun în concret, cu rezerva unor circumstanțe extraordinare, în conformitate cu datele științifice de la acel moment. Astfel, medicul nu trebuie să fie evaluat în raport cu cunoștințele evidențiate și publicate după săvârșirea respectivului act medical, ci în funcție de cele la care avea în mod normal acces și pe care era obligat să le cunoască la momentul realizării acestuia, raportat la metodele folosite în mod obișnuit, într-un caz similar și în conformitate cu nivelul de cunoștințe al momentului.

Diferențierea erorii de greșeală presupune analiza condițiilor concrete în care s-a desfășurat actul medical, verificarea faptului că medicul, apelând cu conștiinciozitate și diligență la cunoștințele sale științifice, a făcut tot ce era posibil pentru a stabili cel mai exact diagnostic și a alege cea mai bună metodă de tratament în interesul bolnavului. Dacă a respectat cerințele unei atitudini ideale, neconcordanța diagnosticului cu realitatea apare ca o eroare, deoarece orice medic, în aceleași condiții, ar fi ajuns la aceleași concluzii.

Prin Decizia Civilă nr. 1957/Ap/18.12.2019 pronunţată de Tribunalul Braşov - Secţia I Civilă, în dosarul nr. xxxxx/212/2010, s-a respins cererea de apel formulată și completată de apelanta reclamantă, în contradictoriu cu intimatele pârâte Comisia de Monitorizare și Competență Profesională pentru Cazurile de Malpraxis din Cadrul Direcției de Sănătate Publică Județeană A. și Direcția de Sănătate Publică Județeană A. și cu intimata intervenientă în interesul intimatelor pârâte, împotriva Sentinței Civile nr. 3702/04.04.2018 pronunțate de Judecătoria Constanța în dosarul nr. xxxxx/212/2010, care a fost păstrată.

Pentru a pronunța această soluție, instanța de apel a reținut următoarele:

În ce privește existența, în speță, a unei fapte produse în exercitarea unei activități de prevenție, diagnostic şi tratament, aceasta a fost dovedită și constă în aceea că, apelanta reclamantă, deși a urmat pașii necesari pentru stabilirea diagnosticului intimatei interveniente, indicând investigațiile, examenele clinice şi de laborator necesar a fi efectuate pentru a ajunge la această finalitate, acestea nu au fost interpretate corect, din documentele medicale analizate de Comisia de malpraxis, dar și de Comisia care a efectuat raportul de expertiză medico-legală rezultând că „diagnosticul de Neoplasm mamar stâng cadran supero - extern stadiul III B nu a fost confirmat cu certitudine de examenele clinice şi de laborator efectuate.”

Fapta anterior descrisă a fost cauzatoare de prejudiciu pentru intimata intervenientă, aceasta fiind diagnosticată de către apelanta reclamantă, în mod greșit, cu neoplasm mamar stâng stadiul III B și supusă unui tratament specific unui bolnav de cancer, deși nu avea o asemenea afecțiune, iar apoi, apelanta reclamantă recomandându-i intimatei interveniente să se prezinte la chirurgie pentru intervenție de specialitate. În urma acestei recomandări, intimata intervenientă a suferit o intervenție chirurgicală, fiindu-i extirpat sânul stâng, fascia şi marginea muşchiului pectoral precum și marginea externă a acestuia, glanda mamară integral şi limfoganglionii sateliți inclusiv prelungirea axială. Această intervenție chirurgicală a produs intimatei interveniente o infirmitate, chiar dacă ulterior sânul extirpat s-a reconstruit. Se mai reține că după extirparea sânului și analizele efectuate, diagnosticul a fost acela de atipie epitelială plată cu modificări fibroadenomatoide, nefiind în prezența unui cancer, ci a unei simple mastoze chistice.

Vinovăția făptuitorului, respectiv a apelantei reclamante, constă în aceea că, deși nu a fost întrunit niciun criteriu cert de confirmare a caracterului de malignitate și de stadializare III B a formațiunii tumorale pe care a prezentat-o pacienta (intimata intervenientă) la data internării - 28.01.2008 -, aspect relevat inclusiv în avizul Comisiei Superioare de medicină legală, redat integral în raportul de expertiză medico-legală efectuat în cauză, a stabilit diagnosticul de Neoplasm mamar stâng cadran supero-extern stadiul III B, în baza căruia intimata intervenientă a urmat tratamentul specific unui bolnav de cancer și apoi a suferit o intervenție chirurgicală pentru extirparea sânului stâng.

Din cele prezentate anterior, rezultă cu certitudine și raportul de cauzalitate dintre faptă şi prejudiciu, astfel că toate elementele prevăzute de art. 642 alin. 1 lit. b) din Legea nr. 95/2006 și de art. 34  din Ordinul nr. 1343/6 noiembrie 2006 sunt îndeplinite în cauză pentru a fi în prezența unei situații de malpraxis, apelanta reclamantă interpretând eronat rezultatele investigațiilor efectuate cu privire la starea de sănătate a intimatei interveniente, cu consecința stabilirii unui diagnostic greșit de cancer mamar, deși nu se afla în prezența unor criterii certe de confirmare a acestui diagnostic. Pe cale de consecință, decizia contestată de apelanta reclamantă a fost emisă în mod legal și susținută de probele pe care s-a întemeiat, confirmate prin probatoriul administrat în instanță.

Împotriva acestei decizii a formulat recurs recurenta reclamantă, solicitând admiterea recursului, casarea deciziei recurate și în urma rejudecării, admiterea acțiunii, anularea Deciziei nr. xxxxx/03.11.2010 și respingerea cererii de intervenție accesorie.

Recurenta a depus ulterior înregistrării cererii de recurs precizări la recurs, arătând că întrucât litigiul se desfășoară sub imperiul vechiului Cod de procedură civilă, motivele de recurs sunt întemeiate pe prevederile art. 304 pct. 7 (motive contradictorii) și pct. 9 (lipsa de temeinicie și aplicarea greșită a legii) și nu art. 488 pct. 6 și 8 din noul Cod de procedură civilă  cu conținut analog.

Menționează că instanța de apel face o greșită aplicare a legii, respectiv încadrările în definiția de malpraxis sunt contradictorii și netemeinice, reprezentând o aplicare greșită în cauză a art. 642 alin. 1 lit. b) din Legea nr. 95/2006.

Astfel, recurenta nu a săvârșit o faptă delictuală, ci un raționament medical prudent și adaptat standardelor de diagnoză din 2008, dubiile și controversele de specialitate evidențiate în speță excluzând culpa medicală și plasând incidentul reclamat cel mult în zona erorii medicale în cadrul unui comportament medical normal.

Intimata DIRECŢIA DE SĂNĂTATE PUBLICĂ JUDEŢEANĂ A. a formulat întâmpinare, solicitând în principal să se constate nulitatea recursului întrucât nu sunt indicate motivele de nelegalitate prevăzute de art. 304 din vechiul Cod de procedură civilă, susținând că recursul ar fi nemotivat, iar pe fondul cauzei se arată că motivele reținute de Comisia de Malpraxis nu au fost răsturnate prin probele administrate în cauză și nici nu au fost aduse elemente de noutate, astfel că solicită respingerea recursului.

Intimata intervenient accesoriu în interesul intimatelor pârâte a depus întâmpinare, solicitând să se constate nulitatea recursului întrucât nu sunt indicate motivele de nelegalitate prevăzute de art. 304 din vechiul Cod de procedură civilă, iar pe fondul recursului respingerea acestuia ca nefondat.

Intimata reia susținerile din cererile anterioare depuse la dosar, solicitând să fie valorificate reținerile organelor de urmărire penală privitor la existența vinovăției și să fie analizat recursul doar prin prisma probelor directe administrate în cauză, iar hotărârile pronunțate anterior să fie menținute ca legale și temeinice.

Analizând decizia recurată în raport cu motivele de recurs şi actele dosarului, în temeiul art. 312 alin. 2 Cod procedură civilă de la 1865, se constată că recursul formulat de către recurenta reclamantă este fondat, pentru considerentele care vor fi expuse în continuare.

Curtea a reținut că sunt întemeiate criticile recurentei referitoare la pronunțarea deciziei recurate cu încălcarea sau aplicarea greșită a legii, prin raportare la motivul de nelegalitate prevăzut de art. 304 pct. 9 Cod procedură civilă.

Prin acțiunea formulată, reclamanta a solicitat anularea Deciziei nr. xxxxx/03.11.2010 pronunţate de Comisia de Monitorizare și Competenţă Profesională pentru Cazurile de Malpraxis din cadrul Direcţiei de Sănătate Publică Judeţeană A., prin care s-a constatat că în cazul recurentei ,,sunt întrunite elemente de malpraxis”.

Astfel, soluționarea cererii formulate presupune în prealabil verificarea criteriilor ce indică existența unei situații de malpraxis, în funcție de argumentele care au fost reținute în motivarea deciziei contestate, raportat la situația de fapt stabilită și cerințele normei legale invocate.

Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății în cuprinsul art. 642 reglementează răspunderea civilă a personalului medical, ca o răspundere directă subiectivă, întemeiată pe culpă, respectiv pe greșeala medicului săvârșită cu ocazia prestării actului medical care a cauzat pacientului un prejudiciu.

Conform art. 642 alin. 1 lit. b) din Legea nr. 95/2006 în forma în vigoare aplicabilă datelor speței (ianuarie – aprilie 2008), ,,malpraxisul este eroarea profesională săvârşită în exercitarea actului medical sau medico-farmaceutic, generatoare de prejudicii asupra pacientului, implicând răspunderea civilă a personalului medical şi a furnizorului de produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice”.

De asemenea, conform art. 34 din Ordinul nr. 1343/06.11.2006 pentru aprobarea Regulamentului de organizare și funcționare a comisiei de monitorizare și competență profesională pentru cazurile de malpraxis, ,,Comisia stabilește, prin decizie, dacă în cauză a fost sau nu o situație de malpraxis, având în vedere, obligatoriu, cel puțin următoarele criterii:

a)existența unei fapte produse în exercitarea unei activități de prevenție, diagnostic și tratament;

b)fapta să fie cauzatoare de prejudiciu patrimonial sau moral;

c)vinovăția făptuitorului;

d)raportul de cauzalitate dintre faptă și prejudiciu”.

Curtea constată  că Tribunalul a aplicat în mod greșit prevederile legale enunțate raportat la situația de fapt, atunci când a reținut că în situația recurentei se regăsesc în totalitate elementele care definesc malpraxisul.

Astfel, în mod greșit s-a concluzionat că prin stabilirea diagnosticului de ,,Neoplasm mamar stâng cadran supero - extern stadiul III B” în baza căruia intimata intervenientă a urmat tratamentul specific unui bolnav de cancer și apoi a suferit o intervenție chirurgicală pentru extirparea sânului stâng, fapta recurentei îndeplinește cerințele textului mai sus enunțat.

În cuprinsul art. 642 alin. 1 lit. b) din Legea nr. 95/2006 este definit conceptul de malpraxis, iar potrivit alin. 2 din cadrul aceluiași articol, ,,personalul medical răspunde civil pentru prejudiciile produse din eroare, care includ şi neglijenţa, imprudenţa sau cunoştinţe medicale insuficiente în exercitarea profesiunii, prin acte individuale în cadrul procedurilor de prevenţie, diagnostic sau tratament”.

Astfel, malpraxisul este eroarea generatoare de prejudicii, fiind sinonim cu eroarea medicală, cu culpa medicală, în accepțiunea sa termenul de malpraxis înglobând atât poziția subiectivă a făptuitorului, cât și fapta ilicită a acestuia. Întrucât eroarea medicală se raportează doar la actele medicale, poate fi săvârșită doar de personalul medical, fiind astfel o eroare specifică.

Prin urmare, pentru a se analiza această eroare specifică, se impune în primul rând a se evidenția faptul că obligația medicului de a trata pacientul este una de mijloace, respectiv de diligență, de prudență. Astfel, în realizarea actului medical, medicul își asumă obligația de a utiliza remediile medicale cele mai indicate pentru însănătoșirea pacientului, fără a garanta însă obținerea rezultatului reprezentat de vindecarea bolii, vindecare care are un caracter aleatoriu deoarece poate fi influențată de o varietate de factori, cum ar fi: reactivitatea specifică a pacientului, particularitățile bolii, informații false transmise de pacient sau decurgând din resursele limitate tehnice și științifice disponibile la momentul săvârșirii actului medical.

Medicul are obligația să își desfășoare activitatea prevenind și înlăturând orice risc de vătămare corporală pe durata realizării actului medical, în condițiile în care riscul terapeutic, care nu este consecința unei erori, intervine în timpul oricărui act medical, reprezentând partea de nesiguranță inerentă acestuia, ce poate antrena  pentru pacient consecințe dramatice.

În consecință, medicul trebuie să acorde pacientului îngrijirile care se impun în concret, cu rezerva unor circumstanțe extraordinare, în conformitate cu datele științifice de la acel moment. Astfel, medicul nu trebuie să fie evaluat în raport cu cunoștințele evidențiate și publicate după săvârșirea respectivului act medical, ci în funcție de cele la care avea în mod normal acces și pe care era obligat să le cunoască la momentul realizării acestuia, raportat la metodele folosite în mod obișnuit, într-un caz similar și în conformitate cu nivelul de cunoștințe al momentului.

Sub acest aspect, se constată că în speță, raportat la decizia de malpraxis contestată care a fost menținută de către prima instanță, activitatea recurentei în calitatea sa de medic oncolog în privința diagnosticului  stabilit intervenientei, a fost evaluată de către Tribunal prin prisma unei expertize medico – legale, care deși analiza fapte petrecute în anul 2008, se raporta la norme și cunoștințe care au fost relevate ulterior.

Astfel, în mod greșit se precizează în Raportul de nouă expertiză medico-legală nr. A5/3959/09.09.2019, întocmit de Institutului Național de Medicină Legală ”Mina Minovici” București, (RNEML), că ,,la data respectivă – februarie 2008, era în vigoare Ghidul 33/Revizia 0 din data de 02.12.2007 privind Cancerul mamar”, deoarece acesta reprezintă Anexa 15 – Ghid clinic cancer mamar și a intrat în vigoare, prin adoptarea OMS nr. 1524/04.12.2009, doar la data de 09.02.2010, deci la aproximativ doi ani de la stabilirea diagnosticului, astfel că Ghidul invocat nu poate avea valoarea unui act normativ a cărui nerespectare să genereze consecințe juridice pentru recurentă.

În acest sens, Tribunalul a reținut că ,,expertiza medico – legală efectuată în cauză nu spune că apelanta reclamantă a greșit în aplicarea protocolului stabilit prin Ghidul 33/Revizia 0, ci că a greșit atunci când a interpretat rezultatele investigațiilor și analizelor pe care le-a realizat și care a determinat concluzia finală – diagnosticul de cancer”.

Privitor la acest aspect, Curtea constată că în raportul de expertiză menționat s-a reținut că potrivit Ghidului 33/Revizia 0, care reprezintă ,,standardul (normele de diagnostic care trebuie aplicate ca atare și urmate în cvasitotalitatea cazurilor) pentru stabilirea diagnosticului de cancer mamar stadiul III B”, medicul trebuie să indice că suspiciunea clinică/mamografică de cancer de sân este confirmată prin una din următoarele metode: ,,citologic prin: puncție cu ac fin” sau ,,histopatologic prin: biopsie deschisă (incizională) sau  ac tru-cut”, iar ,,în cazul de față s-a folosit metoda citologică prin puncție cu ac fin”.

Astfel, s-a constatat că recurenta a utilizat una din cele două metode prevăzute în Ghid pentru confirmarea diagnosticului, însă privitor la interpretarea rezultatului obținut în urma aplicării acesteia, se concluzionează că potrivit ,,standardului stabilit prin Ghidul 33/Revizia 0 nu este îndeplinit criteriul confirmării cu certitudine a diagnosticului de malignitate”.

Prin urmare, analizând prin prisma diagnosticului contestat și rezultatul celorlalte investigații constând în examenul clinic al sânilor, radioscopia pulmonară și analizele de laborator, răspunsul la obiectivul expertizei este dat prin raportare la acest Ghid care nu era în vigoare la momentul stabilirii diagnosticului.

Tribunalul a reținut că deși recurenta ,,a urmat pașii necesari pentru stabilirea diagnosticului intimatei interveniente, indicând investigațiile, examenele clinice şi de laborator necesar a fi efectuate pentru a ajunge la această finalitate, acestea nu au fost interpretate corect, din documentele medicale analizate de Comisia de malpraxis, dar și de Comisia care a efectuat raportul de expertiză medico-legală rezultând că diagnosticul de Neoplasm mamar stâng cadran supero - extern stadiul III B nu a fost confirmat cu certitudine de examenele clinice şi de laborator efectuate.”

Se observă astfel că Tribunalul a motivat existența faptei prin raportare la expertiza medico-legală efectuată în cauză, prin care se acreditează ideea că recurenta ar fi interpretat eronat rezultatele investigațiilor pe care în mod corect le-a efectuat.

Prin urmare, se impune a se verifica dacă Tribunalul a făcut o justă interpretare a prevederilor art. 642 alin. 1 lit. b) din Legea nr. 95/2006 privitor la cerința existenței faptei recurentei produse în exercitarea activității de diagnosticare a intimatei interveniente, în sensul cerinței stabilite la art. 34 lit. a) din Ordinul nr. 1343/06.11.2006.

Curtea reține că Raportul de nouă expertiză medico-legală nr. A5/3959/09.09.2019, întocmit de Institutului Național de Medicină Legală ”Mina Minovici” București, (RNEML), avizat cu nr. E2/3959/13.09.2019 de către Comisia de Avizare și Control, (fila 125 dosar al Tribunalului Brașov), a avut la bază constatările din 24.04.2019 ca urmare a examinării pacientei, precum și actele medicale care au stat la baza expertizei întocmite anterior în cadrul dosarului penal nr. xxxx/P/2010, respectiv raportul de expertiză medico-legală nr. Al/6741/2010, Avizul Comisiei de Avizare și Control din cadrul INML, Avizul Comisiei Superioare Medico-Legală din cadrul INML, opiniile exprimate de specialiști: dr. B., medic primar legist; dr. C., medic primar legist; prof. dr. D., din cadrul Institutului Oncologic E., prof. univ. dr. F.  șef clinică SCJ A.; dr. G. medic primar oncolog; opinia de specialitate a Institutului Oncologic E. semnată de către prof. univ. dr. H.; precum și alte opinii emise ulterior, respectiv: adresa nr. 81/21.02.2017 emisă de către Spitalul Clinic Județean de Urgență ,,I.” J Clinica II Chirurgie semnată de prof. univ. dr. K.; adresa nr. 37/24.03.2017 emisă de către Institutul Regional de Oncologie J semnată de prof. dr. L.  medic primar oncolog.

Se observă că Raportul de nouă expertiză medico-legală nr. A5/3959/09.09.2019 nu a examinat elemente noi, procedând doar la o reinterpretare a datelor existente, la un interval de timp mai mare de 10 ani de la săvârșirea presupusei fapte de malpraxis.

Raportat la criticile recurentei privitor la nelegalitatea RNEML, pe motiv că invalidează Avizele anterioare ale Comisiei de Avizare și Control din cadrul INML și Comisiei Superioare Medico-Legală din cadrul INML, Curtea reține următoarele:

Raportul de expertiză medico-legală A1/6741/2010 și completarea acestui raport, întocmite de dr. M., medic primar legist în cadrul INML ”Mina Minovici”, cu Avizul nr. E2/7166/02.08.2013 al Comisiei de Avizare și Control și Avizul Comisiei Superioare Medico-Legală din cadrul INML din data de 28.04.2014 au fost întocmite în cadrul dosarului penal nr. xxxx/P/2010 (atașat prezentei cauze). Întrucât nu s-a dispus anularea acestora, sub aspect probator, pot fi valorificate în prezenta cauză, întrucât statuează asupra aceleiași situații de fapt, cu atât mai mult cu cât conform art. 23 din Regulamentul de aplicare a dispozițiilor O.G. nr.  1/2000 privind organizarea activității și funcționarea instituțiilor de medicină legală, aprobat prin H.G. nr. 774/2000, Comisia Superioară Medico-Legală care funcționează pe lângă INML reprezintă autoritatea științifică supremă în domeniul medicinei legale, care verifică, evaluează, analizează și avizează din punct de vedere științific, la cererea organelor judiciare, conținutul și concluziile diverselor acte medico-legale.

În conformitate cu prevederile art. 27 din Regulamentul menționat anterior, Comisia Superioară Medico-Legală nu a avizat Raportul de expertiză medico-legală A1/6741/2010 și completarea acestui raport, avizând în principiu doar Avizul nr. E2/7166/02.08.2013 al Comisiei de Avizare și Control, pe care l-a completat cu propriile concluzii, fără să recomande refacerea parțială sau totală a acestora.

Conform art. 28 din același Regulament, în cazul în care Comisia superioară medico-legală a eliberat un aviz, organele judiciare nu pot solicita efectuarea altor expertize medico-legale decât în cazul apariției unor date noi medicale sau de anchetă, competența aparținând în acest caz INML.

În speță, la momentul încuviințării noii expertize medico –legale prin încheierea din data de 20.11.2018, s-a apreciat de către Tribunal că expertiza anterioară a vizat lămurirea  altor aspecte decât cele ce interesează prezentul litigiu, invocându-se și neavizarea primei expertize.

Având în vedere aceste aspecte, criticile invocate privind motivarea avizelor, precum și jurisprudența CEDO în Cauzele Eugenia Lazăr împotriva României (Hotărârea din 16.02.2010) și Baldovin Împotriva României (Hotărârea din 07.06.2011), în care s-a reținut că imposibilitatea efectuării unui supliment de expertiză sau a unei noi expertize, în condițiile emiterii deja a unui aviz al Comisiei Superioare Medico-Legale,  este contrară obligației procedurale incluse implicit în art. 2 din Convenție, care impune tocmai autorităților să ia măsuri în vederea obținerii de probe care să ofere un raport complet și precis privind faptele și o analiză obiectivă privind constatările clinice, Curtea reține că în mod corect a fost încuviințată noua expertiză medico – legală.

Analizând RNEML, Curtea constată că în fapt noua expertiză, fără niciun element de noutate sub aspect probatoriu, cu excepția unor opinii de specialitate emise ulterior, a evaluat exact aceleași  aspecte care au fost avute în vedere și la prima expertiză ce a avut însă un spectru mai larg, întrucât a fost analizată și activitatea medicului chirurg. Mai mult chiar, această nouă expertiză o înglobează pe cea anterioară cu avizele aferente, precum și opiniile specialiștilor, iar concluziile formulate, care reiau situația de fapt, sunt sumare și se limitează doar  la o reinterpretare actualizată a datelor, prin raportare la un Ghid care nu era în vigoare la data săvârșirii faptei analizate.

Întrucât dispozițiile art. 28 din Regulament nu fac nicio distincție în privința organului judiciar care ar solicita o nouă expertiză, Curtea reține că, dată fiind identitatea de situație analizată și în lipsa altor elemente relevante neevaluate anterior, noua expertiză nu ar putea printr-o reinterpretare raportată la repere ulterioare să contrazică concluziile Comisiei Superioare care în expertizarea cazului a avut în vedere metodele și nivelul de cunoștințe de la momentul respectiv. 

Analizând argumentele experților și opiniile specialiștilor exprimate în cauză, se constată că acestea sunt contradictorii și că nu converg, fără niciun dubiu, spre existența unei erori de diagnosticare.

Astfel, dacă în raportul de expertiză medico-legală nr. Al/6741/2010, cu completarea din data de 08.07.2013, se reține că examenul clinic, mamografia și celelalte examene paraclinice inclusiv determinarea antigenului CA 15-3 sunt elemente care infirmă diagnosticul de neoplasm mamar orientându-l spre o tumoră benignă, fibroadenom, în Avizul nr. E2/7166/02.08.2013 al Comisiei de Avizare și Control se consemnează că nu se pot reține erori în aplicarea conduitei medico-chirurgicale corecte din partea medicului oncolog, neregăsindu-se dovezi medicale care prin obiectivitatea lor să probeze că pacienta la data de 20.01.2008 și 01.02.2008, data primelor consulturi, nu a avut o tumoră cancerigenă la nivel mamar stâng.

Ulterior, prin Avizul Comisiei Superioare Medico-Legală din cadrul INML din data de 28.04.2014, nu se aprobă raportul de expertiză medico-legală nr. Al/6741/2010 din 09.04.2013 și completarea acestuia din data de 08.07.2013, fiind aprobat în principiu doar Avizul nr. E2/7166/02.08.2013 al Comisiei de Avizare și Control. Se reține, în propriile concluzii, că în situația de cancer mamar local avansat intervenția chirurgicală nu e primul tratament indicat, ci este recomandat tratamentul sistemic preoperator (chimioterapia) și uneori chiar radioterapia, și întrucât pacienta a făcut două serii de chimioterapie înainte de intervenția chirurgicală, investigațiile imagistice postterapeutice sunt distorsionate de efectul chimioterapiei și în consecință sunt nerelevante. Absența oricăror semne clinice și imagistice de malignitate după chimioterapie este definită ca răspuns clinic și imagistic complet și nu poate exclude diagnosticul anterior de cancer.

În același sens este și opinia de specialitate nr. 14537/20.09.2013 a Institutului Oncologic „E.” semnată de către prof. univ. dr. H., în care se consemnează că atitudinea terapeutică ar fi fost corectă, iar faptul că piesa de mastectomie și de limfadectomie este sterilă (absența oricăror elemente neoplazice) nu exclude un diagnostic preterapeutic de cancer.

De asemenea, dr. G. medic primar oncolog, în referatul întocmit în data de 30.07.2010, a menționat ,,răspunsul bun al tumorii la chimioterapie” precizând că nu a întâlnit sau auzit în cei 15 ani de când practică oncologia de tumori benigne care să răspundă la acest tip de tratament.

Și în referatele întocmite ulterior, respectiv adresa nr. 81/21.02.2017 emisă de către Spitalul Clinic Județean de Urgență ,,I.” J. Clinica II Chirurgie semnată de prof. univ. dr. K. și adresa nr. 37/24.03.2017 emisă de către Institutul Regional de Oncologie J. semnată de prof. dr. L. medic primar oncolog, se reține că diligența medicului curant nu poate fi pusă sub semnul îndoielii, iar atitudinea diagnostică și terapeutică a medicului a fost corectă și nu a constituit abatere de la buna practică medicală, modalitățile de evaluare și secvențele terapeutice propuse și administrate pacientei M. fiind corecte, oportune și adecvate diagnosticului de malignitate, sugerat de datele examenului clinic, aspectul mamografic și examenul citodologic.

Chiar concluziile Raportului de nouă expertiză medico-legală nr. A5/3959/09.09.2019, întocmit de Institutului Național de Medicină Legală ”Mina Minovici” București, (RNEML), arată că ,,diagnosticul de Neoplasm mamar stâng cadran supero - extern stadiul III B nu a fost confirmat cu certitudine de examenele clinice şi de laborator efectuate”, ceea ce semnifică faptul că nici nu îl infirmă.

Potrivit art. 53 din Codul de Deontologie Medicală, medicul trebuie să dea dovadă de diligență maximă în stabilirea diagnosticului, tratamentului adecvat și în evitarea complicațiilor previzibile la pacientul aflat în îngrijirea sa.

 Prin urmare, eroarea de diagnostic ar putea genera o situație de malpraxis numai atunci când medicul nu a utilizat mijloace convenabile și nu a interpretat rezultatele acestora în conformitate cu datele dobândite ale științei.

Privitor la metodele utilizate și disponibile la momentul diagnosticării, în Avizul Comisiei Superioare Medico-Legală din cadrul INML din data de 28.04.2014 se reține că pentru stabilirea diagnosticului preterapeutic s-a efectuat puncția aspirativă cu ac subțire cu examen citologic, metoda cea mai frecvent folosită la acea dată în România pentru acest scop. Mai târziu și treptat, aceasta a fost înlocuită în practica curentă de puncția biopsie, ,,care nici azi nu e încă disponibilă în toate centrele medicale care tratează cancerul mamar în România”. De asemenea, se reține că rezultatul examenului citodologic ,,a evidențiat celule atipice ce nu confirmă malignitatea dar o pot sugera. Studiile din literatură arată o acuratețe a metodei cuprinsă între 77% și 99%”.

În același sens, dr. G. medic primar oncolog, în referatul întocmit în data de 30.07.2010, precizează că ,,la ora actuală, din motive financiare, în România, încă se stabilește diagnosticul de cancer mamar prin coroborarea celor trei elemente: clinic (și anamnestic), imagistic și produsul rezultat prin puncție din tumoră sau adenopatie cu examen citologic...În SCJU A., azi, nu există posibilitatea unei puncții bioptice. Institutul Oncologic București – cu care colaborez- are două instrumente de efectuare de puncție bioptică achiziționate relativ recent care, atunci când nu sunt defecte, nu pot face față numărului mare de cazuri; în concluzie, inclusiv colegii din IOB folosesc puncția cu ac fin ca principal punct de diagnostic pentru cancerul mamar, atunci când aceasta evidențiază celule atipice”.

În opinia exprimată în 2013 de prof. dr. D., din cadrul Institutului Oncologic „E.”, se precizează că ,,puncția aspirativă rămâne și astăzi, din păcate, principala metodă de diagnostic a cancerului  mamar”, însă se impune condiția ca pe proba recoltată să se identifice ,,celule maligne, nu atipii celulare”, ca în speță.

În această privință, se reține că în Avizul Comisiei de Avizare și Control din cadrul INML din data de 02.08.2013 se menționează că ,,celule atipice sunt de regulă celule de tip neoplazic”, iar  în adresa nr. 37/24.03.2017 emisă de către Institutul Regional de Oncologie J. semnată de prof. dr. L. medic primar oncolog se precizează că recurenta a aplicat unul din principiile de bază ale diagnosticului în cancer, numit ,,precocitatea diagnostică”, care presupune a considera mai întâi eventualitatea existenței unui cancer și acțiunea rapidă în sensul diagnosticului și tratamentului.

De asemenea, în adresa nr. 81/21.02.2017 emisă de către Spitalul Clinic Județean de Urgență ,,I.” J. Clinica II Chirurgie semnată de prof. univ. dr. K. se face distincție între atitudinea medicului din momentul diagnosticării și cea de la momentul redactării acestui punct de vedere, care este dominată de ,,tendința de medicină defensivă, care nu se manifesta în urmă cu aproximativ 10 ani”, cu precizarea că chiar în acest context evaluarea cazului în discuție și conduita terapeutică sunt argumente pentru prudența medicului.

Practica medicală în prezent a determinat abordări variate și soluții diferite ale responsabilității profesionale medicale, care au ca numitor comun diferențierea erorii medicale de greșeala medicală.

Teoria generală a erorilor profesionale face distincția între erorile de fapt (în legătură cu natura actului medical), datorate unei imperfecțiuni a științei medicale la un moment dat, unei reactivități particulare a bolnavului, ce se produc în condițiile unei activități perfect normale fiind în consecință neimputabile, și erorile de normă (definite ca lacune de atitudine profesională), care sunt sinonime cu greșeala, și prin urmare imputabile.

Greșeala, inclusiv cea de diagnostic, se evaluează pe baza criteriilor culpei profesionale și nu a celor de drept comun.  Astfel, poate fi considerată greșeală: o încălcare a unei obligații de diligență și prudență, de sârguință, zel, promptitudine și competență a medicului; o lacună pe care un alt medic, în aceleași condiții și circumstanțe nu ar fi avut-o; o încălcare a regulilor profesionale, unanim acceptate, prin neatenție, neglijență și imprudență; o neprevedere urmată de prejudicii, deși în condițiile date trebuia și putea să le prevadă.

Diferențierea erorii de greșeală presupune analiza condițiilor concrete în care s-a desfășurat actul medical, verificarea faptului că medicul, apelând cu conștiinciozitate și diligență la cunoștințele sale științifice, a făcut tot ce era posibil pentru a stabili cel mai exact diagnostic și a alege cea mai bună metodă de tratament în interesul bolnavului. Dacă a respectat cerințele unei atitudini ideale, neconcordanța diagnosticului cu realitatea apare ca o eroare, deoarece orice medic, în aceleași condiții, ar fi ajuns la aceleași concluzii.

În speță, față de cele expuse anterior, nu se poate reține că recurenta ar fi încălcat reguli profesionale unanim acceptate, nici că nu ar fi acționat cu diligență și prudență în alegerea conduitei terapeutice, în ipoteza în care s-ar reține că din probe obiective ar fi rezultat în mod incontestabil faptul că pacienta nu ar fi avut la data stabilirii diagnosticului o tumoră cancerigenă.

În prezenta cauză însăși presupusa ,,neconcordanță” a diagnosticului cu realitatea este incertă, întrucât absența oricăror elemente neoplazice postterapeutic, în condițiile existenței certe la momentul diagnosticării, a unor atipii celulare, care de regulă sunt de tip neoplazic, este un aspect amplu analizat de specialiști și controversat, conform celor expuse anterior. În consecință, în lipsa elementului premisă, (certitudinea faptului că tumora nu ar fi fost cancerigenă), analiza actului medical constând în stabilirea diagnosticului de neoplasm  prin prisma investigațiilor efectuate, pentru evidențierea distincției dintre eroare și greșeală, devine inutilă.

Analizând motivarea Deciziei nr. xxxxx/03.11.2010 pronunţate de Comisia de Monitorizare și Competenţă Profesională pentru Cazurile de Malpraxis, (filele 310-311 vol. I dosar Judecătorie), se constată, privitor la temeinicia acesteia, că nu se justifică întrunirea elementelor definitorii ale noțiunii de malpraxis, conform art. 642 alin. 1 lit. b) din Legea nr. 95/2006, limitându-se doar la menționarea textului legal și la descrierea investigațiilor efectuate de medic în cauză, respectiv examen clinic local, mamografie și examen citologic, în funcție de care se concluzionează că nicio investigație efectuată ,,nu susține diagnosticul de neoplasm mamar stadiul III B stabilit în mod eronat de medicul oncolog”.

Se impune a se mai reține în prezenta cauză că recurenta, cu ocazia externării pacientei din Clinica de Oncologie a Spitalului județean de Urgență A. în perioada 10-11.03.2008, în epicriză, precizează: ,,avându-se în vedere situația locoregională se decide externarea, urmând a se prezenta la chirurgie pentru intervenție de specialitate. Va reveni postoperator  pentru o  nouă evaluare”.

Prin urmare, recurenta nu a indicat explicit în ce va consta intervenția chirurgicală de specialitate, și întrucât aceasta a fost realizată de către un alt medic, nu se poate nega că în raportul de cauzalitate dintre presupusa faptă și prejudiciu s-a mai interpus un alt element, care astfel intră în componența lanțului cauzal.

Dată fiind reținerea anterioară privitoare la inexistența faptei ce constituie un prim criteriu în identificarea unei situații de malpraxis, analiza raportului de cauzalitate dintre faptă și prejudiciu, precum și a celorlalte criterii prevăzute de  art. 34 din Ordinul nr. 1343/06.11.2006 devine inutilă.

Pentru argumentele expuse anterior, reținând că fapta recurentei de stabilire a diagnosticului nu îndeplinește cerințele prevăzute de art. 34 din Ordinul nr. 1343/06.11.2006 pentru stabilirea unei situații de malpraxis și constatând netemeinicia Deciziei nr. xxxxx/03.11.2010 pronunţate de Comisia de Monitorizare și Competenţă Profesională pentru Cazurile de Malpraxis, Curtea a apreciat că se impune anularea acesteia.

Pentru aceste considerente,  s-a reținut că în speță este întemeiat motivul de casare prevăzut de art. 304 pct. 9 Cod procedură civilă, Tribunalul soluționând cauza cu aplicarea greșită a normelor de drept material.

 Astfel, în temeiul art. 312 alin. 3 teza I și 4 Cod procedură civilă, a fost admis recursul, decizia atacată a fost modificată în tot, iar în rejudecare apelul a fost admis, sentința fiind schimbată în tot, în sensul că a fost admisă acţiunea formulată de reclamantă, cu consecința anulării Deciziei pronunţate de Comisia de Monitorizare și Competenţă Profesională pentru Cazurile de Malpraxis din cadrul Direcţiei de Sănătate Publică Judeţeană A..

Față de modul de soluționare al cererii principale, în temeiul art. 55 Cod procedură civilă, a fost respinsă ca neîntemeiată cererea de intervenţie accesorie în interesul pârâtelor Comisia de Monitorizare și Competență Profesională pentru Cazurile de Malpraxis din cadrul Direcţiei de Sănătate Publică Judeţeană A. şi Direcţia de Sănătate Publică Judeţeană A. formulată de către intervenientul accesoriu.

Domenii speta

Spete similare