Pretenții. Răspundere civilă contractuală.

Deliberând asupra cauzei civile de faţă, constată următoarele:

Prin cererea de chemare în judecată înregistrată pe rolul acestei instanțe, la data de 19.09.2019, sub nr. 27616/299/2019, reclamanta CA a Municipiului B, a solicitat, în contradictoriu cu pârâta S.C. M. SRL, obligarea acesteia la plata sumei de 5194.24 lei, reprezentând contravaloarea investigatiilor medicale paraclinice decontate în baza biletelor de trimitere emise de medicii de familie, pentru care aceștia nu aveau competența să le recomande sau a biletelor de trimitere emise de medicii care nu aveau contract cu CA la momentul emiterii acestora, servicii raportate în anii 2014-2015, la plata sumei de 2592.63 lei, reprezentând dobânzi și penalități aferente debitului principal, precum şi la plata accesoriilor calculate până la data plății integrale a sumei reprezentând prejudiciul adus instituției, calculate conform art. 73 ind 1 din Legea nr. 500/2002.

În motivarea cererii, reclamanta a arătat că între părți a fost încheiat contractul de furnizare servicii medicale în asistență medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialități paraclinice nr. P 0082/2014, prelungit, prin acte adiționale, și în anul 2015.

Legislaţia specifică incidenţă pentru încheierea contractelor în anii 2014-2015 a fost: HG nr. 400/2014 pentru aprobarea Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 - 2015, cu modificările şi completările ulterioare ( cu valabilitate până la data de 30 iunie 2016); Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru,cu modificările şi completările ulterioare pentru anul 2014; Ordinul MS/CNAS nr. 388/186 din 31 martie 2015 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2015 a Hotărârii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 - 2015, valabil de la data de 1 aprilie 2015 până la 1iulie 2016; HG nr. 161/2016 Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 - 2015, cu modificările şi completările ulterioare (cu valabilitate de la data de 30 iunie 2016); Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2016 a Hotărârii Guvernului nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2016 - 2017, valabil de la data de 1 iulie 2016.

S-a mai arătat că, în anul 2017, Curtea de Conturi a efectuat la CA a Municipiului B.  o misiune de audit cu tema Controlul privind fundamentarea şi utilizarea fondurilor pentru servicii medicale acordate de medicii de familie, decontate din FNUASS în perioada 01.01.2014-31.12.2016. În  timpul misiunii de audit, în urma verificării modului de angajare, lichidare, ordonanțare şi plată de către CA a cheltuielilor cu serviciile prestate de medicii de familie s-a constatat: nerespectarea condiţiilor acordării pachetului de bază de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate pentru specialităţi paraclinice de către CA prin validarea eronată în SIUI şi decontarea nejustificată în anii 2014 şi 2015, a unor prescripţii ale medicilor de familie pentru investigaţii paraclinice a căror prescriere era strict de competenţa medicilor de specialitate. Curtea de Conturi a României a constatat, printre altele, faptul că, în perioada 2014- 2015 au fost decontate din FNUASS, investigaţii paraclinice prescrise de către medicii de familie, deşi potrivit normelor legale în vigoare prescripţia acestora era de competenţa altor tipuri de medici decât cei de familie. Astfel, în urma testelor în detaliu realizate cu ajutorul aplicaţiei IDEA (proprie Curţii de Conturi), s-au extras din baza de date de servicii paraclinice aferente anului 2014 si 2015 toate investigaţiile paraclinice validate în SIUI şi decontate de CA prescrise de medici de familie (unde parafa medicului prescriptor corespundea numărului de contract de medic de familie), deşi aceştia nu aveau competenţa legală de a prescrie asemenea investigaţii paraclinice.

S-a învederat faptul că reclamanta validează raportările furnizorilor de servicii medicale folosind ca aplicaţie informatică Sistemul Informatic Unic Integrat (SIUI), iar în acest sistem informatic nu se corela parafa medicului prescriptor cu numărul contractului medicului prescriptor, pentru un serviciu medical validat. În aplicaţia SIUI, la nivelul anilor 2014 şi 2015 nu se realiza corelaţia între modulele de asistenţă medicală, neexistând filtre care să permită conexiunea dintre module, astfel că CA s-a aflat în imposibilitatea verificării aspectelor semnalate de Curtea de Conturi, ceea ce a condus la efectuarea de plăţi nelegale.

S-a arătat că, furnizorul de servicii medicale paraclinice a încălcat dispoziţiile art. 7 lit. j) şi w) din contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialităţi paraclinice, dispoziţii potrivit cărora: furnizorul de servicii medicale paraclinice are obligaţia să asigure respectarea prevederilor actelor normative referitoare la sistemul asigurărilor sociale de sănătate; să verifice biletele de trimitere în ceea ce priveşte datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă potrivit prevederilor legale în vigoare . Aceleaşi prevederi legale sunt prevăzute şi în HG nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 - 2015, cu modificările şi completările ulterioare (valabil de la data de 01.06.2014 până la data de 30 iunie 2016).

În urma efectuării controlului din anul 2017, Curtea de Conturi a României a constatat ca a fost prejudiciat bugetul CA şi implicit al FNUASS şi astfel a emis Decizia nr. 91/2017. Unele din măsurile de implementat au fost: stabilirea întinderii prejudiciului reprezentând cheltuieli decontate nelegal, ca urmare a validării de servicii şi prescripţii medicale fără respectarea prevederilor legale în vigoare ; recuperarea acesteia în integralitate având în vedere şi prevederile art. 73 indice 1 din legea 500/2002 privind finanţele publice, cu modificările şi completările ulterioare, şi reîntregirea sumelor legale pe măsura recuperării efective.

Reclamanta a solicitat a se constata că aceasta,  respectând prevederile legale în vigoare şi clauzele contractuale, a pus în aplicare dispoziţiile Deciziei Curţii de Conturi privind recuperarea prejudiciilor constatate. Întrucât  pârâta face parte din furnizorii cărora le-au fost decontate astfel de sume, CA a pus în aplicare măsurile dispuse prin Decizia nr. 91/2017, notificând pârâta că figurează cu diferenţă în minus .

Astfel, prin Notificarea nr. 39489/27.11.2018 (emisă în baza actelor normative în vigoare în perioada derulării relaţiei contractuale cu pârâta şi a Deciziei nr. 91/2017 a Curţii de Conturi) s-a adus la cunoştinţă pârâtei că figurează în evidenţele CA cu: un debit în valoare de 5194.24 lei, reprezentând contravaloarea investigaţiilor paraclinice decontate în baza biletelor de trimitere emise de medicii de familie, pentru care aceştia nu aveau competenţa să le recomande sau a biletelor de trimitere emise de medicii care nu aveau contract cu CA la momentul emiterii acestora, servicii raportate în anii 2014-2015

În dovedirea cererii, reclamanta a solicitat încuviinţarea probei cu înscrisuri.

Pârâta a formulat întâmpinare (f. 108), prin care a invocat excepția prescripției dreptului materiale la acțiune, exceptia lipsei calitatii procesuale pasive, exceptia lipsei de interes , in lipsa existentei unui prejudiciu, iar în subsidiar a solicitat respingerea cererii ca nefondată, arătând, în esenţă, că serviciile medicale prestate de pârâtă au fost validate şi recunoscute de către reclamantă, iar Decizia nr. 91/2017 emisă de Curtea de Conturi nu este opozabilă pârâtei, neputând reprezenta un temei pentru modificarea raporturilor contractuale existente la momentul raportării pentru perioada 2014-2015 şi, respectiv, al decontării, şi implicit pentru atragerea răspunderii pârâtei.

Analizând actele si lucrările dosarului, instanţa retine următoarele:

Între reclamanta CA şi pârâta SC M SA B a fost încheiat contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialităţi paraclinice nr. P0082/2013/30.04.2013 (filele 13-25), astfel cum a fost modificat prin actele adiţionale ulterioare , având ca obiect furnizarea serviciilor medicale în asistenţă medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialităţile paraclinice, conform Contractului  - cadru privind  conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de  sanatate pentru anii 2013-2014 , aprobat  prin Hotararea Guvernului nr. 117/2013 si Ordinul ministrului sanatatii  si al presedintelui CA nr. 423/191/29.03.2013 pentru aprobarea Normelor Metodologice  de  aplicare in anul 2013 a Contractului – cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anii 2013-2014.

În prezenta cauză, reclamanta a solicitat obligarea pârâtei la plata sumei de 5194.24 lei, reprezentând contravaloarea investigaţiilor medicale paraclinice decontate în baza biletelor de trimitere emise de medicii de familie, pentru care aceştia nu aveau competenţa să le recomande sau a biletelor de trimitere emise de medicii care nu aveau contract cu CA la momentul emiterii acestora, a sumei de 2592.63 lei, reprezentând dobânzi şi penalităţi aferente debitului principal şi a accesoriilor calculate în continuare până la data plăţii integrale a sumei reprezentând prejudiciul adus instituţiei, conform art. 731 din Legea nr. 500/2002.

Astfel cum rezultă din prevederile art. 6 lit. b din contract, reclamanta şi-a asumat obligaţia de a deconta furnizorilor de servicii medicale paraclinice, la termenele prevăzute în contract, pe baza facturii însoţite de documente justificative, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate şi validate.

Pe de altă parte, pârâta şi-a asumat obligaţia de a asigura respectarea prevederilor actelor normative referitoare la sistemul asigurărilor sociale de sănătate (art. 7 lit. j), respectiv să verifice biletele de trimitere în ceea ce priveşte datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă potrivit prevederilor legale în vigoare (art. 7 lit. w).

Reclamanta a precizat că, prin decizia nr. 91/2017, Curtea de Conturi a României a constatat decontarea nejustificată, în anii 2014 şi 2015, a unor prescripţii ale medicilor de familie pentru investigaţii paraclinice, a căror prescriere era strict de competenţa medicilor de specialitate. Astfel, Curtea de Conturi a României a hotărât, printre altele, analizarea cauzelor validării în SIUI şi decontării prescripţiilor pentru investigaţii paraclinice care nu îndeplineau condiţiile legale de a fi decontate, stabilirea întinderii prejudiciului, înregistrarea în contabilitate şi recuperarea acestuia, conform legii.

Urmare a deciziei anterior menţionate, reclamanta a emis notificarea nr. 39489/2018 (filele 7-8 dosar), prin care a adus la cunoştinţa pârâtei faptul că figurează cu o diferenţă minus în cuantum de 5194.24 lei, reprezentând contravaloarea investigaţiilor medicale paraclinice decontate în baza biletelor de trimitere emise de medicii de familie, pentru care aceştia nu aveau competenţa să le recomande, sau a biletelor de trimitere emise de medicii care nu aveau contract cu CA la momentul emiterii acestora, la care se calculează dobânzi şi penalităţi, sens în care i-a solicitat plata acestei sume.

In ceea ce priveste exceptia lipsei calitatii procesuale pasive, instanta  apreciaza ca aceasta este neintemeiata , avand  in vedere ca prin pretentiile formulate, reclamanta solicita angajarea  raspunderii civile contractuale a paratei pentru  nerespectarea  obligatiilor  asumate prin contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialităţi paraclinice nr. P0082/2013/30.04.2013, iar parata si-a  insusit continutul acestui contract, in calitate de furnizor de sericii medicale paraclinice , prin reprezentantul sau legal.

De  asemenea, este justificat  si  interesul reclamantei in declansarea prezentului  litigiu, aceasta  invocand ca prin decizia Curtii de  Conturi nr. 91/2017 s-a constatat prejudicierea bugetului CA si implicit al FNUASS si s-a stabilit in sarcina sa obligatia de stabilire a intinderii prejudiciului reprezentand cheltuieli decontate nelegal , ca urmare a validarii de  servicii si  prescriptii medicale fara respectarea prevederilor  legale  precum si recuperarea acestuia in integralitate. Astfel, retinand ca reclamanta  justifica un interes legal, direct ,  personal , nascut si actual , in baza  deciziei de mai sus, instanta va respinge ca neintemeiata exceptia lipsei de interes, invocata de parata. 

În ceea ce priveşte excepţia prescripţiei dreptului material la acţiune, instanţa reţine că, potrivit art. 2517 NCC, termenul prescripţiei este de 3 ani, dacă legea nu prevede un alt termen, iar conform art. 2523, prescripţia începe să curgă de la data când titularul dreptului la acţiune a cunoscut sau, după împrejurări, trebuia să cunoască naşterea lui.

Raportat la dispoziţiile legale anterior menţionate, în speţă termenul de prescripţie de 3 ani a început să curgă de la data comunicării către reclamantă a Deciziei Curţii de Conturi nr. 91/2017 (aceasta fiind data la care plătitorul a luat cunoştinţă de faptul că plata efectuată ar fi nedatorată), nefiind împlinit la data formulării cererii de chemare în judecată (19.09.2019).

Pentru aceste considerente, instanţa va respinge  excepţia prescripţiei dreptului material la acţiune, ca neîntemeiată.

Pe fond, se reţine că, în conformitate cu prevederile art. 1270 alin. 1 C.civ., convenţiile legal încheiate au putere de lege între părţile contractante, acestea dobândind drepturi şi obligaţii pe care trebuie să le aducă la îndeplinire cu bună credinţă, conform art. 1170 C.civ., în caz contrar fiind angajată răspunderea contractuală a acestora.

Potrivit art. 1350 C.civ., în materia răspunderii civile contractuale, atunci când, fără justificare, o parte nu îşi îndeplineşte obligaţiile pe care le-a contractat, aceasta este răspunzătoare de prejudiciul cauzat celeilalte părţi şi este obligată să repare acest prejudiciu, în condiţiile legii.

De asemenea, potrivit  art. 11 alin. 1 din HG. nr. 400/2014, casele de asigurari de sanatate deconteaza  contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor si a unor materiale sanitare in tratamentul ambulatoriu, precum si a dispozitivelor medicale destinate recuperarii unor  deficiente  organice sau  functionale in ambulatoriu, conform contractelor incheiate cu  furnizorii, pe baza facturii  si documentelor justificative stabilite conform prevederilor legale in vigoare, care se depun/transmit si  se inregistreaza la casele de asigurari de sanatate in luna urmatoare celei pentru care se face raportarea activitatii realizate. 

Or, deşi reclamanta a invocat validarea şi decontarea nelegala a unor investigaţii medicale, constatare realizată în baza unei aplicații proprii a Curții de Conturi, aceasta nu a făcut dovada susţinerilor sale conform art. 249 C.pr.civ. În acest sens, instanţa reţine că reclamanta nu a indicat numele şi datele de identificare ale persoanelor în cauză, ci doar a anexat tabelul de la filele 57-61 dosar, depus în dovedirea modului de calcul al sumei solicitate, acesta fiind singurul document în care sunt menţionate codurile numerice personale ale persoanelor cu privire la care se susţine că au fost decontate investigaţii medicale paraclinice în mod nelegal, şi anume în baza biletelor de trimitere emise de medicii de familie, care nu aveau competenţa să recomande investigaţiile respective - Ag HBs, Anticorpi Anti HCV, FSH, LH, Estradiol, Prolactina, feritina, ATPO, gamma gt.

Potrivit dispoziţiilor prevăzute în Anexa 17 nota 1 din Normele metodologice de aplicare în anul 2014 a H.G. nr. 400/2014, analizele Anti HCV şi Ag HBs reprezintă investigaţii paraclinice ce pot fi recomandate şi de medicii de familie pentru gravide şi contacţii cazurilor diagnosticate de medicii de specialitate.

Totodată, instanţa constată că pârâta avea obligaţia, conform contractului încheiat între părţi, să verifice biletele de trimitere doar în ceea ce priveşte datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă potrivit prevederilor legale în vigoare (art. 7 lit. w), fără a fi obligată să solicite înscrisurile pe baza cărora medicul de familie a stabilit diagnosticul. Astfel, laboratorului de analize (cum este şi cazul pârâtei) nu-i incumbă obligaţia de verifica corectitudinea diagnosticului stabilit de către medicul de familie, aceasta din urmă asumându-şi răspunderea pentru stabilirea unui anumit diagnostic în lipsa efectuării unor minime investigaţii.

Prin urmare, întrucât pârâtei nu îi incumba obligația de a stabili corectitudinea diagnosticului stabilit de medicul de familie, iar reclamanta nu a invocat nerespectarea de către pârâtă a acestei obligații prin modalitățile prevăzute în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialităţi paraclinice nr. P0082/2013/30.04.2013 , instanţa apreciază că nu se poate reţine nerespectarea de către pârâtă a obligațiilor asumate şi, astfel, o conduită culpabilă în ceea ce privește apariția situației care a determinat decontarea nejustificată reținută de Curtea de Conturi.

Totodată, reclamanta nu a probat că biletele de trimitere au fost emise de medici care nu aveau contract cu CA la momentul emiterii acestora.

Instanţa reţine că, în materia obligaţiilor de rezultat, sarcina probei se împarte între creditor şi debitor, în sensul că, după ce primul probează existenţa obligaţiei, debitorului îi incumbă sarcina dovedirii executării acesteia. Cu toate acestea, având în vedere că, din probele administrate în cauză, nu rezultă obligaţia pârâtei de a achita suma de 5194.24 lei reprezentând contravaloarea investigaţiilor medicale efectuate, instanţa apreciază că, în cauză, nu sunt îndeplinite condiţiile răspunderii contractuale.

Pe cale de consecinţă, pentru toate aceste considerente, instanţa urmează să respingă, ca neîntemeiată, cererea.

Domenii speta

Spete similare