Anulare act administrativ

Prin cererea înregistrată pe rolul Tribunalului Suceava la data de 21.05.2013, sub numărul de dosar 6213/86/2013, reclamanta V. L., în contradictoriu cu pârâtele  Casa de Asigurări de Sănătate Suceava şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Bucureşti a solicitat instanţei ca prin hotărârea ce o va pronunţa să dispună obligarea pârâtelor la plata sumei de 18.612,84 lei, actualizată cu indicele de inflaţie, reprezentând contravaloarea serviciilor medicale achitate în Marea Britanie şi pentru care se impune rambursarea conform art.8 din Normele metodologice aprobate prin Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr.729/2009, precum şi obligarea pârâtelor la plata cheltuielilor de judecată.

În motivarea acţiunii a arătat că  a beneficiat de servicii medicale la instituţiile Bupa Cromwell Hospital şi HCA The  Healthcare Company din Marea Britanie şi au fost achitate în integralitate de către aceasta, astfel cum rezultă din facturile şi chitanţele anexate prezentei acţiuni.

În calitatea sa de asigurat pe teritoriul României, reclamanta a solicitat în scris prim pârâtei rambursarea şi recuperarea acestor cheltuieli, reprezentând asistenţa medicală acordată în baza documentelor internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii la care România este parte, în acord cu dispoziţiile art.8 din anexa la Ordinul Preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr.729/2009.

Potrivit anexei 3, casa de Asigurări de Sănătate Suceava a constatat că s-au parcurs toate procedurile conform prevederilor legale în vigoare şi că documentaţie existentă îndeplineşte toate condiţiile de realitate, legalitate şi regularitate pentru efectuarea plăţii. În acest sens, prim pârâta a înaintat dosarul la CNAS Bucureşti spre verificare şi aprobare în data de 09.04.2012 cu numărul 10274.

Secund pârâta nu a dat curs solicitărilor, motiv pentru care la data de 08.04.2014 reclamanta a efectuat o adresă prin care a solicitat CNAS Bucureşti aprobarea plăţii sumei de 18.612, 84 lei reprezentând contravaloarea serviciilor medicale achitate în Marea Britanie şi pentru care  se impune rambursarea conform art.8 din Normele metodologice aprobate prin Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr.729/2009..

A mai arătat reclamanta că sumele achitate totalizează 14.717 lire iar valoarea de rambursat este de 18.612,84 lei.

În drept au fost invocate disp.art.8 al.1 şi urm din Legea nr.554/2004 actualizată.

În dovedire au fost depuse la dosar, în copie, înscrisuri.

Prim pârâta a formulat întâmpinare prin care a solicitat respingerea acţiunii arătând , în esenţă, că prin adresa nr.20966/30.08.2013 CAS Suceava  a solicitat asiguratului completarea dosarului, documente ce nu au fost depuse nici până la data introducerii acţiunii. Pentru aceste motive, CAS Suceava a refăcut nota de calcul după tarifele precizate de către CNAS întocmind nota de calcul care a fost retransmisă spre verificare şi avizare la CNAS, urmând a se finaliza procedura de rambursare.

Secund pârâta a formulat, de asemenea, întâmpinare prin car a solicitat respingerea acţiunii ca neîntemeiată şi nelegală . în susţinere, secund pârâta a  invocat excepţia prematurităţii acţiunii motivat de faptul rambursarea se realizează în termen de maxim 90 de zile de la finalizarea procedurii de verificare şi avizare de către CNAS, potrivit art.8 al.7 din ordinul preşedintelui CNAS nr.729/2009, iar în speţa de faţă, procedura de verificare a documentelor nu a fost finalizată, dosarul de rambursare fiind returnat instituţiei CAS Suceava motivat de faptul că solicitarea nu a primit aviz favorabil.

Analizând materialul probator administrat în cauză, instanţa apreciază că acţiunea reclamantei este întemeiată pentru considerentele  ce se vor arăta:

Reclamanta a beneficiat de servicii medicale în Marea Britanie şi, în calitate de asigurat, a solicitat restituirea cheltuielilor în cuantum de 18.612,84 lei (care reprezintă contravaloarea a 3.575,89 GPB, valuta în care s-a efectuat plata), conform cererii înregistrată la CAS Suceava cu nr.10.275 din 9.04.2012. (fila 14 dosar).

Procedura de rambursare a cheltuielilor de spitalizare efectuate în străinătate este reglementată, în speţă, de art.7 şi 8 din Ordinul preşedintelui CAS nr.729/2009; conform art.8  „(1) În condiţiile în care un asigurat în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România se deplasează într-un stat membru al Uniunii Europene, Spaţiului Economic European, respectiv în Confederaţia Elveţiană cu scopul de a primi tratament medical, fără aprobarea prealabilă a casei de asigurări de sănătate unde este luat în evidenţă ca persoană asigurată, acesta suportă contravaloarea serviciilor medicale acordate; (2) La solicitarea scrisă a asiguratului, a unui membru al familiei (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică) sau a unei persoane împuternicite de acesta, însoţită de documente justificative, casa de asigurări de sănătate rambursează contravaloarea serviciilor medicale acordate potrivit alin. (1) şi plătite de acesta, la nivelul tarifelor prevăzute la alin. (5);  (3) După întocmirea notei de calcul al sumei care se rambursează conform prevederilor alin. (2), casa de asigurări de sănătate va solicita alocarea de prevederi bugetare utilizând modelul de solicitare pentru acordare de prevedere bugetară prevăzut la anexa nr. 3; (4) Rambursarea cheltuielilor în condiţiile alin. (1), (2) şi (3) se efectuează de către casa de asigurări de sănătate unde este luată în evidenţă persoana asigurată către asiguratul care solicită rambursarea, în lei; (5) Nivelul la care se realizează operaţiunea de rambursare prevăzută la alin. (4) se stabileşte după cum urmează: a) pentru serviciile medicale de specialitate din ambulatoriu, medicamentele în tratamentul ambulatoriu, precum şi dispozitivele medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu: tarife exprimate prin valoarea definitivă a punctului, stabilită în trimestrul anterior datei la care s-a plătit serviciul, tarife maximale, tarife, procent din tarife, preţuri de referinţă, procent din preţurile de referinţă, preţuri de decontare, prevăzute de actele normative în vigoare care reglementează sistemul de asigurări sociale de sănătate în vigoare la data efectuării plăţii serviciului de către asigurat; b) pentru spitalizarea continuă: ICM x TCP, unde ICM este cel mai mare indice de case-mix, aferent spitalelor din România şi prevăzut în actele normative care reglementează sistemul de asigurări sociale de sănătate în vigoare la data efectuării plăţii serviciului de către asigurat, iar TCP este tariful pe caz ponderat al aceluiaşi spital, aferent aceluiaşi an; c) pentru spitalizarea de zi: o treime din suma rezultată în urma aplicării procedurii prevăzute la lit. b); (6) Rambursarea prevăzută la alin. (4) poate avea loc numai în situaţia în care serviciul medical acordat într-un stat membru al Uniunii Europene şi achitat de către asigurat face parte din pachetul de servicii de bază din sistemul de asigurări sociale de sănătate din România; (7) Rambursarea prevăzută la alin. (3) se realizează în termen de maximum 90 de zile de la finalizarea procedurii de verificare şi avizare de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate; (8) Rambursarea nu trebuie să depăşească contravaloarea în lei a serviciilor medicale achitate de asigurat, la cursul Băncii Naţionale a României din data efectuării plăţii de către asigurat.

Din analiza înscrisurilor anexate la dosarul cauzei reclamanta este îndreptăţită la decontarea cheltuielilor efectuate în Marea Britanie şi că , de la data depunerii cererii de rambursare - aprilie 2012 – coroborat cu boala de care suferă reclamanta, starea de pasivitate a pârâtei a depăşit un termen rezonabil.

De altfel, prin înscrisul depus la fila 92 dosar, secund pârâta arată că prin adresa nr.CB 841/4.02.2014 s-a aprobat solicitarea de prevedere bugetară şi că vor fi alocate fondurile necesare decontării sumei de către CAS Suceava ; instanţa va admite acţiunea, însă, deşi pretenţiile reclamantei au fost recunoscute de către secund pârâtă după cum s-a arătat, în lipsa unei decizii prin care să se confirme plata sumei de 18.612,84 lei, acţiune a va fi admisă, astfel cum a solicitat reclamanta.

Prin cererea de chemare în judecată s-a solicita obligarea celor două pârâte, în solidar, la rambursarea cheltuielilor, însă instanţa reţine că, potrivit dispoziţiilor art.7 al.4 din Ordinul nr.729/2009, rambursarea se efectuează de către casa de asigurări de sănătate unde este luată în evidenţă persoana asigurată, motiv pentru care acţiunea va fi admisă în parte, în sensul că doar prim pârâta va fi obligată la plata sumei solicitată de reclamantă.

Faţă de aceste considerente, instanţa va admite în parte acţiunea, va obliga prim pârâta la plata către reclamantă a  sumei de 18612,84 lei reprezentând contravaloare servicii medicale, sumă actualizată în raport cu indicele de inflaţie la data efectuării plăţii şi va lua act că nu s-au solicitat cheltuieli de judecată.

Domenii speta

Spete similare