Acţiune pretenţii. Casa de Asigurări de sănătate – neîndeplinirea obligaţiilor proprii ale reclamantei – consecinţe

Acţiune pretenţii. Casa de Asigurări de sănătate – neîndeplinirea obligaţiilor proprii ale reclamantei – consecinţe

Prin Sentinţa nr. 873/14.06.2011 Judecătoria C-lung Moldovenesc a respins acţiunea  civilă având ca obiect „pretenţii”, formulată de reclamanta CAS SV împotriva pârâtei  CMI ca nefondată, reţinând că Potrivit dispoziţiilor art. 61alin. (1) din Legea nr. 95/2006 „medicul de familie este furnizorul de îngrijiri de sănătate care coordonează şi integrează serviciile medicale furnizate pacienţilor de către el însuşi sau de către alţi furnizori de servicii de sănătate. Conform dispoziţiilor art. 1 din Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, părţile acestui contract sunt furnizorul de servicii medicale – respectiv  medicul de familie în speţa de faţă, pe de o parte şi Casa de asigurări de sănătate pe de altă parte. Rezultă aşadar că medicul de familie, ca şi furnizor de servicii medicale are calitate procesuală pasivă.

În speţa de faţă, Dr.CA – furnizor de servicii medicale organizat ca şi CMI, a încheiat cu CAS Suceava în anul 2006 contract de furnizare de servicii medicale în asistenţă medicală primară conform contractului cadru aprobat prin HG nr. 706/2006 şi un contract pentru anul 2007 conform contractului cadru aprobat prin HG nr. 1842/2006. Potrivit art. 8 alin. 1 pct. 1.1 din cele două contracte,  una din modalităţile de plată în asistenţa medicală primară este plata per capita, prin tarif pentru persoană asigurată.

Conform dispoziţiilor art. 218 alin. 1 lit. a, b din Legea nr. 95/2006, asiguraţii au dreptul de a alege furnizorul de servicii medicale şi casa de asigurări de sănătate la care se asigură şi de a fi înscris pe lista medicului de familie pe care îl solicită şi obligaţia corelativă de a anunţa în termen de 15 zile medicul de familie şi casa de sănătate asupra modificării datelor de identitate sau a datelor privind încadrarea lor într-o anumită categorie de asiguraţi.

Înscrierea pe lista unui medic de familie nu se poate realiza fără dovada calităţii de asigurat în sistemul public de sănătate cu sau fără plata contribuţiei (art. 211, 213 Legea nr., 95/2006). Medicul de familie transmite lunar casei teritoriale cu care are încheiat contractul de furnizare de servicii medicale, listele cu intrările şi ieşirile beneficiarilor serviciilor, validate trimestrial de casă. Validarea de către CAS a persoanei înscrise pe listă generează automat obligaţia casei de a deconta plata serviciului per capita.

Însă, deţinerea ulterioară a calităţii de asigurat nu mai poate fi verificată de către medic, acesta nu mai are această obligaţie, prevăzută legal sau contractual şi nici nu mai are posibilitatea de a efectua aceste verificări întrucât angajatorii comunică listele cu persoanele ce figurează angajate, respectiv ordinele de plată ce atestă achitarea contribuţiei la fondul de sănătate, în mod exclusiv doar caselor de sănătate.

În speţa de faţă, la momentul emiterii lunare a facturilor privind plata către casă a serviciilor per capita, sumele înscrise pe facturi, calculate şi comunicate către casă potrivit unui borderou centralizat al CAS SV, au fost acceptate la plată fără obiecţiuni.

Problema decontării plăţii per capita pentru persoane ce nu mai aveau calitatea de asigurat a apărut ca urmare a efectuării unui control de către Camera de Conturi Suceava, sens în care a fost emisă Decizia nr. 10/19/27.05.2008 prin care s-au stabilit măsuri privind recalcularea şi recuperarea sumelor achitate în plus. Acest act administrativ însă nu este opozabil pârâtei, medicul de familie nefiind angajat al CAS Suceava ci parte contractantă, sens în care acesta nu avea nici calitate procesuală pentru a contesta decizia curţii de conturi. Din acest motiv, apare ca fiind total eronată susţinerea reclamantei că pârâta a acceptat soluţia din decizia Camerei de conturi întrucât nu a contestat-o.

Art. 992-994 C. civ., temeiuri invocate de către reclamantă în cuprinsul cererii de chemare în juedactă, reglementează plata nedatorată ca fapt juridic licit – cvasicontract. Ori, în speţa de faţă, între părţi exista un raport juridic obligaţional, un contract şi nu un cvasi contract care să justifice aplicarea dispoziţiilor privind plata nedatorată.

Contractul încheiat între reclamantă şi pârâtă este un contract sinalagmatic, cu efectele specifice acestuia. Astfel, partea care sustine ca si-a îndeplinit obligatia de plata nu poate pretinde celuilalt restituirea unei parti din această plată pentru nevalidare integrala a listei persoanelor prezentate ca fiind asigurate, pe considerentul existentei unei plati nedatorate, întrucât aceasta din urma presupune executarea de catre o persoana a unei obligatii la care nu era tinuta si pe care a facut-o fara intentia de a plati datoria cuiva. Pârâta a avut reprezentarea că plata i se cuvine, convingere creată tocmai de reclamantă, urmare a validării listelor de asiguraţi prezentate spre decontare. Prin urmare, sub acest temei invocat de către reclamantă, acţiunea apare ca nefondată.

Reclamanta a mai invocat spre finalul cererii dispoziţiile art. 998-999 C. Civ. ce reglementează răspunderea civilă delictuală. Însă în speţa de faţă nici condiţiile răspunderii civile delictuale nu sunt îndeplinite, dispoziţiile art. 998 C. civ. condiţionând această răspundere de existenţa faptei culpabile a celui care a cauzat un prejudiciu. Or, prevederile HG nr. 706/2006 şi HG nr. 1842/2006 – actele normative ce reglementează drepturile si obligaţiile părţilor din contractul cadru privind asigurarea serviciilor medicale, instituie în sarcina reclamantei CAS Suceava – în speţă – obligaţia de a comunica medicilor de familie, în vederea actualizării listelor proprii, persoanele care nu mai îndepplinesc calitatea de asiguraţi, respectiv obligaţia de a valida sub semnătură la începăutul contractului anual, lista persoanelor asigurate, depusă în scris de medicul de familie, pe suport de hârtie, iar lunar în vederea actualizării listelor proprii, să comunice lista cu persoanele ce nu mai îndeplinesc calitatea de asigurat, precum şi a celor nou intrate pe listă (art. 6 alin. 1 lit. l din ambele acte normative arătate mai sus).

Intrucât reclamanta a afirmat în cuprinsul cererii de chemare în judecată că şi-a îndeplinit obligaţia de a comunica pârâtei lunar lista cu persoanele ce nu mai aveau calitatea de asigurat, dar nu a depus o dovadă în acest sens, instanţa a solicitat această dovadă, iar prin adresa nr. 25234/06.06.2011 reclamanta CAS Suceava a arătat că « listele lunare cu asiguraţii nu au putut fi comunicate pârâtului întrucât în perioada la care ne referim, respectiv anii 2006-2007 CAS Suceava nu avea completată baza de date cu acestea, neexistând protocoale încheiate cu instituţiile care să ne transmită datele referitoare la salariaţi, elevi, studenţi, pensionari şomeri ».

Atâta timp cât însăşi reclamanta a validat înaintea decontării lista prezentată şi nu şi-a îndeplinit obligaţia legală de a comunica pârâtei lunar lista cu persoanele ce nu mai au calitatea de asigurat, din considerentele expuse nu poate fi reţinută nici o culpă în sarcina pârâtei, care să atragă răspunderea ei pentru repararea pagubei.

In speţă nu sunt îndeplinite nici condiţiile răspunderii contractuale invocate potrivit art. 7 alin. 2 şi art. 8 alin. 2 din contracte, întrucât pe considerentele arătate mai sus reclamanta nu şi-a îndeplinit propria obligaţie.

Referitor la capătul de cerere privind suspendarea calculului majorărilor de întârziere de la data de 30.01.2009 până la data soluţionării litigiului, instanţa urmează a-l respinge ca nefondat, ca urmare a respingerii capătului de cerere principal.

Domenii speta

Spete similare