Pretenţii - asigurări sociale

Prin cererea înregistrată cu nr.6239/110/2009 la Tribunalul Bacău reclamanta L.E. a chemat în judecată în calitate de pârâtă C.J.A.S. Bacău pentru a fi obligată să-i plătească  suma de 15.000 euro reprezentând contravaloarea cheltuielilor medicale suportate.

În motivarea acţiunii se arată că a fost diagnosticată cu carcinom laringian de către medicii specialişti din Viena  în octombrie 2008 şi a plătit acolo 5000 euro pentru efectuarea biopsiei la urgenţă. După confirmarea diagnosticului i s-a recomandat chimioterapie primară urmată de radioterapie.

Cu rezultatele analizelor de la Viena a consultat şi doi medici din ţară care i-au spus că nu are nicio şansă de vindecare  cu tratament oncologic, singura opţiune fiind laringectomia totală, adică înlăturarea laringelui şi protezarea cu o canulă operaţie care ar fi dus la pierderea definitivă a vocii. Deoarece tratamentul la Viena era foarte scump( 828 euro/zi)  a făcut prima cură de chimioterapie în ţară la Institutul Oncologic din Bucureşti medicii români spunându-i că pot respecta protocolul de tratament impus la Viena, însă starea sănătăţii i s-a înrăutăţit după externare şi a fost internată în stare gravă la Bacău.

Deşi a contactat C.A.S.  a întâmpinat greutăţi în obţinerea formularului E 112 şi pentru că birocraţia era prea mare a împrumutat bani şi a plecat să-şi continuie tratamentul la Viena unde i se dădeau şanse de vindecare de 80%. Arată că , anterior plecării, a completat formularul E112 , însă primirea acestuia i-a fost refuzată verbal deoarece nu avea semnătura unui medic oncolog, lucru necerut de lege. Reclamanta mai arată că a încercat să continuie tratamentul în ţară la Cluj însă dotările erau necorespunzătoare şi trebuia mereu să întrerupă tratamentul din cauza defectării aparatelor.

Se mai menţionează de către reclamantă că formularul E 112 a fost cerut  doar pentru a doua parte a tratamentului, cel de radioterapie plus două zile de chimioterapie.

A solicitat prin formularul E 126 ( plata după efectuarea tratamentului în străinătate) , returnându-i-se aproximativ 1900 euro.

Reclamanta este nemulţumită de faptul că ,deşi costurile tratamentului au fost foarte mari, i se restituie o parte mică din bani,contestând corectitudinea calcului făcut de pârâtă.

În drept au fost invocate dispoziţiile Ordinului 122/2007 şi 729/2009.

Tribunalul şi-a declinat competenţa de soluţionare a cauzei în favoarea Judecătoriei Bacău care la rândul ei a considerat competent Tribunalul Bacău, cauza fiind trimisă Curţii de Apel Bacău pentru soluţionarea conflictului negativ de competenţă prin sentinţa civilă nr.8431/07.10.2010 pronunţată în dosarul nr.4163/180/2010.

Prin sentinţa civilă nr.5/17.11.2010 a Curţii de Apel Bacău s-a soluţionat conflictul negativ de competenţă, fiind stabilită competenţa de soluţionare a cauzei în favoarea Tribunalului Bacău.

Reclamanta a mai formulat o altă cerere de chemare în judecată cu acelaşi obiect înregistrată cu nr. 19477/180/2009 la Judecătoria Bacău în contradictoriu cu aceeaşi pârâtă prin care solicita obligarea acesteia la plata sumei de 20.000 euro reprezentând cheltuieli cu acelaşi tratament medical efectuat.

Motivarea în fapt şi drept a acestei a doua acţiuni este aceeaşi cu prima.

Pârâta C.A.S. Bacău a formulat întâmpinare prin care a arătat că acţiunea este nefondată . În ceea ce priveşte refuzul imputat de a elibera formularul E112 se arată că documentele depuse de către reclamantă pentru eliberarea formularului nu erau complete în sensul că raportul medicului curant nu era completat corect conform Ordinului 592/2008. Reclamanta a depus cererile 1584/26.01.2009 şi 1775/28.01.2009 prin care a solicitat eliberarea formularului E 112 la care apoi a renunţat. Se mai arată că prin adresa 15919/18.08.2009 i s-a răspuns motivat la reclamaţia făcută de către reclamantă în acest sens.

În ceea ce priveşte pretenţiile solicitate de 20.000 euro, se arată de către pârâtă că decontarea acestora se poate face doar în condiţiile Ordinului 729/2009 . Astfel, reclamantei i s-a decontat suma de 8123,28 lei în baza primei cereri de rambursare care a fost virată la 11.12.2009 în contul indicat de aceasta. Ulterior , în urma unei noi cereri făcute de către reclamantă i s-a mai decontat suma de 4544,89 lei, în total primind suma de 12.668,17 lei.

În susţinerea apărărilor sale pârâta a  depus mai multe înscrisuri.

Prin sentinţa civilă nr.6645/22.06.2010 s-a admis excepţia necompetenţei teritoriale şi a fost declinată competenţa de soluţionare a celei de-a doua cereri  de chemare în judecată în favoarea Tribunalului Bacău.

În urma declinării cauza  a primit la Tribunalul Bacău nr.6239/110/2009 .

Pârât a solicitat conexarea celor două cauze , cerere admisă prin încheierea din 06.04.2011 prin care s-a constat existenţa litispendenţei şi s-a dispus în temeiul art.163 Cod procedură civilă reunirea dosarului nr.5282/110/2010 la dosarul 6239/110/2009.

Instanţa a administrat proba cu interogatoriul pârâtei la solicitarea reclamantei.

La termenul din 14.12.2011 reclamanta şi-a precizat cuantumul pretenţiilor la 17.733,25 euro , arătând că din suma totală cheltuită de 21.733,25 euro i s-a decontat suma de 4000 euro.

Reclamanta a depus la dosar odată cu această precizare şi un tabel cu toate cheltuielile efectuate şi facturile şi chitanţele aferente ( filele 86-155).

De asemenea, la ultimul termen de judecată reclamanta a clarificat faptul  că nu contestă modul de calcul al cheltuielilor decontate de către pârâtă conform dispoziţiilor legale care reglementează acest aspect ci consideră că deoarece ea a făcut demersuri încă de la început , înainte de a avansa ea banii necesari tratamentelor pentru eliberarea formularului E112, trebuie să i se deconteze sumele integral şi nu doar parţial conform tarifelor stabilite de lege în cazul formularului E 126.

Analizând probele administrate în cauză instanţa reţine următoarele:

Reclamanta a fost diagnosticată cu cancer laringian în octombrie 2008 de către medicii de la Viena în urma unei biopsii şi care a costat suma de 4822,15 euro conform facturii nr.300392/27.10.2008( fila 88).

Tratamentul propus de medicii de la Viena presupunea două etape: una de chimioterapie şi apoi radioterapie.

Reclamanta a efectuat tratamentul complet în străinătate avansând banii necesari în acest sens.

La data de 26.01.2009 reclamanta a formulat către pârâtă cererea înregistrată cu nr. 1584  prin care solicită eliberarea formularului E112 pentru efectuarea tratamentului medical la Viena. (fila 18 dosar 19477/180/2009 al Judecătoriei Bacău) . La două zile după depunerea acestei prime cereri prin cererea nr. 1775/28.01.2009( fila 46 dosar 19477/180/2009) reclamanta solicită amânarea soluţionării acesteia deoarece au survenit modificări  în raportul clinicii din Viena.

În data de 12.02.2009 prin cererea nr.3012 (fila 55) reclamanta solicită rambursarea cheltuielilor medicale efectuate pentru tratamentul la Clinica Universitară din Viena. În baza acestei cereri i s-a decontat suma de 8123,28 lei conform notei de calcul întocmită de pârâtă (fila 58) şi adresei 15472/26.08.2010 (fila 17 dosar 6239/110/2009) aspect necontestat de către reclamantă.

La data de 12.08.2009 reclamanta depune o nouă cerere înregistrată cu nr.15579/12.08.2009 (fila 47) prin care solicită eliberarea formularului E112 în vederea efectuării tratamentului de radioterapie la clinica din Viena. În această cerere se arată de către reclamantă că a solicitat şi anterior eliberarea cestui formular , însă a fost refuzată verbal de către pârâtă pe motiv că raportul medical nu era semnat de un medic oncolog.

Reclamanta a mai depus la data de 18.06.2009 cererea nr.1178 şi respectiv cererea nr.19581/13.10.2009 prin care , de asemenea, a solicitat rambursarea cheltuielilor efectuate cu tratamentul medical în străinătate, depunând documentele justificative în acest sens( facturi si chitanţe).

Prin nota de calcul întocmită de C.A.S. a Judeţului Bacău nr. 21348/12.11.2009 (fila 121 dosar 18477/180/2009) s-a stabilit în temeiul Ordinului 729/2009 şi în baza documentelor justificative depuse de reclamantă că acesteia trebuie să i se deconteze şi suma de 4544,89 lei, solicitându-se aprobarea transmiterii la CNAS a solicitării privind alocarea bugetară necesară efectuării plăţii.

Modalitatea de utilizare în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România a formularelor E112 şi E126 este reglementată succesiv de Ordinul 122/2007, Ordinul  nr. 592 din 26 august 2008 şi respectiv Ordinul 729/2009  entru aprobarea Normelor metodologice privind utilizarea în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România a formularelor emise în aplicarea Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71 al Consiliului privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariaţi, cu lucrătorii independenţi şi cu familiile acestora care se deplasează în cadrul Comunităţii, precum şi a Regulamentului (CEE) nr. 574/72 de stabilire a normelor de aplicare a Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71.

Potrivit art.39 al.2 din  Ordinul 592/2008 Formularul E 112 este utilizat şi în cazul în care este necesară deplasarea într-un alt stat membru pentru a beneficia de tratament medical adecvat. Acest formular se adresează , potrivit art.40 al.1 lit. b,  lucrătorului salariat sau independent şi membrilor de familie ai acestuia care sunt autorizaţi de instituţia competentă să se deplaseze într-un alt stat membru cu scopul de a primi tratament medical.

Potrivit art. 43 al.1 În vederea obţinerii formularului E 112, persoana interesată depune o cerere la casa de asigurări în evidenţa căreia aceasta este înregistrată ca persoană asigurată cerere ce va fi însoţită de documentele prevăzute la art. 45.

Potrivit art.46 al.1 formularul E 112 se eliberează înainte de plecarea persoanei beneficiare iar în al. 2 se arată că Formularul poate fi emis şi după plecarea persoanei beneficiare dacă, din motive de forţă majoră, nu a putut fi eliberat anticipat. Formularul se eliberează numai dacă nu a fost achitată contravaloarea serviciilor medicale. Din momentul efectuării plăţii formularul nu mai produce efectele juridice pentru care este solicitat.

În dispoziţiile mai sus arătate se menţionează fără echivoc că eliberarea formularului E112 trebuie să fie anterioară plăţii contravalorii serviciilor medicale de către bolnav , plata serviciilor medicale lipsindu-l de efecte juridice.

În situaţia avansării de către bolnav a cheltuielilor efectuate cu tratamentul în străinătate , decontarea acestora se face în condiţiile art. 7^1 al.1 din Ordinul 122/2007 care prevăd că În condiţiile în care un asigurat în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România se deplasează într-un stat membru al Uniunii Europene cu scopul de a primi tratament medical, fără aprobarea prealabilă a casei de asigurări de sănătate unde este luat în evidenţă ca persoană asigurată, acesta suportă contravaloarea serviciilor medicale acordate.

(2) La solicitarea scrisă a asiguratului, însoţită de documente justificative, C.A.S. rambursează contravaloarea serviciilor medicale acordate potrivit alin. (1) şi plătite de acesta, la nivelul tarifelor prevăzute la alin. (4) abrogat ulterior prin Ordinul 729/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice privind rambursarea şi recuperarea cheltuielilor reprezentând asistenţa medicală acordată în baza documentelor internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii la care România este parte în vigoare din iulie 2009 care în art.8 preia această reglementare , decontarea făcându-se la nivelul tarifelor prevăzute în al.5 al aceluiaşi articol.

Deşi reclamanta susţine că a solicitat formularul E 112 însă a fost refuzată verbal motivat de faptul că raportul medicului curant nu este corect completat , instanţa reţine că cererile din 26.01.2009 ( amânată apoi prin cea din 28.01.2009) sunt făcute după ce ea plătise deja tratamentul în străinătate, ori prevederile art.46 al.2 din Ordinul 592/2008 menţionează că în această situaţie  formularul nu mai poate fi eliberat.

La fel cererea din 12.08.2009 pentru eliberarea formularului E 112 este făcută tot după achitarea tratamentului de radioterapie, aşa cum rezultă din graficul de plăţi depus chiar de către reclamantă la dosar la fila 87 din prezentul dosar.

Celelalte cereri depuse de reclamantă şi enumerate anterior în considerente nu vizează emiterea formularului E112 , deci nu fac obiectul prezentei analize.

Prin urmare atât timp cât reclamanta nu a făcut dovada că mai întâi s-a adresat printr-o cerere pârâtei în vederea eliberării formularului E112 anterior plăţii de către ea a tratamentului medical efectuat în străinătate , instanţa nu poate trece la analizarea unei eventuale culpe a acesteia pentru neeliberarea formularului , având consecinţa forţării sale  de a –şi plăti singură tratamentul ;i deci de a beneficia doar de o decontare parţială şi nu integrală.

Pe de altă parte instanţa reţine că reclamanta a precizat că nu contestă modalitatea de calcul a sumelor care i-au fost decontate în temeiul art. 7^1 al.1 din Ordinul 122/2007 şi respectiv art.8 din Ordinului 729/2009.

Faţă de cele mai sus arătate instanţa urmează să respingă acţiunea ca nefondată.

Domenii speta

Spete similare