Pretenţii (malpraxis) - Răspunderea medicală în cazul unui diagnostic greşit – condiţiile pentru reţinerea unei culpe medicale

INSTANŢA

Deliberând asupra cauzei civile de faţă, constată următoarele:

Prin cererea de chemare în judecată înregistrată pe rolul instanţei la data de 03.12.2015, sub nr. …., după versionare …., reclamantul S.A.C. prin reprezentant legal S.M.C., a solicitat obligarea pârâţilor N.P., F.P. şi M S.R.L., în solidar, la plata sumei de 88.000 lei reprezentând despăgubiri pentru malpraxis medical, cu cheltuieli de judecată.

În fapt, reprezentantul legal al reclamantului a arătat că, la data de 26.01.2015, s-a prezentat împreună cu minorul S.A.C. în vârstă de 3 luni la spitalul Grigore Alexandrescu, pentru un consult medical specializat, în primă fază, după un consult oncologic, pacientul a fost diagnosticat cu o formaţiune tumorală abdominală (rinichi) şi internat în vederea continuării investigaţiilor, iar la data de 27.01.2015, s-au făcut mai multe analize printre care şi recoltarea de probe de urină de către S..

La data de 09.02.2015, înainte de primire rezultatelor de la S. pentru analiza de urină, motivat de faptul că tumora se dezvolta rapid, înainte de a se stabili un diagnostic cert şi final, pacientul este operat, extirpându-se tumora abdominală cu tot cu rinichiul drept şi cu aceeaşi ocazie, având în vedere suspiciunea de metastaze, s-a efectuat şi biopsia nodulilor limfatici aferenţi iar materialul a fost trimis pentru examenul histopatologic şi imunohistochimic la pârâta M S.R.L. În continuare, la data de 23.02.2015, pârâta M S.R.L. furnizează rezultatul anatomo-patologic medicului chirurg de la Spitalul Grigore Alexandrescu, indicând diagnosticul NEFROBLASTOM drept stadiul III .

Mai departe, a arătat reclamanta faptul că, pacientul externat la data de 16.02.2016, din Spitalul Grigore Alexandrescu, s-a prezentat la data de 26-27.02.2015, la secţia de oncologie a Spitalului Marie Curie, unde în baza diagnosticului de Nefroblastom, s-a decis aplicarea unui plan de tratament conform „protocolului SIOP 2001”, constând în 28 de cure de chimioterapie, prima cură fiind deja administrată în această perioadă, respectiv până la internarea minorului la Spitalul Marie Curie, la 05.03.2015. Între timp, medicul oncolog de la Marie Curie a solicitat şi o a doua opinie de la laboratorul propriu din cadrul Spitalului Marie Curie, respectiv reexaminarea, pe baza analizelor existente, a diagnosticului de nefroblastom stabilit de către pârâta M S.R.L.

În continuare, a mai arătat reclamanta că, în perioada internării 05.03.2015-23.03.2015, s-a administrat cea de-a doua cura de chimioterapie, iar la data de 07.03.2015 s-a montat cateter venos central.  La data de 11.03.2015, s-a primit rezultatul anatamo-patologic de la laboratorul propriu din Spitalul Marie Curie, ce indică un alt diagnostic, diferit şi mai grav decât nefroblastomul, respectiv NEUROBLASTOM drept abdominal stadiul III. De asemenea, a indicat că, cei doi pârâţi persoane fizice sunt medicii care au semnat şi parafat cele două buletine anatomo-patologice conţinând diagnostice contradictorii, primul nefroblastom (23.02.2016) iar cel de-al doilea, în totală contradicţie cu primul, recunoscând ca fiind corect un cu totul alt diagnostic, respectiv cel stabilit de laboratorul Marie Curie şi anume neuroblastom (16.03.2015).

La diagnosticul corect de neuroblastom, a devenit necesară efectuarea analizei N-MYC Neoplasme Gene al cărei rezultat negativ a condus la impunerea supravegherii medicale a pacientului, fără tratament chimioterapeutic, tratament care a constat în administrarea concomitentă a două substanţe citostatice : vincristina şi cosmegen, principalul efect nedorit al acestora fiind inhibarea funcţiei măduvei osoase. A mai arătat reclamanta faptul că, nefrostablastomul sau Tumora Wills reprezintă cea mai frecventă tumoră renală malignă a copilului, fiind o tumoră embrionară care evoluează rapid, dă metastaze pulmonare şi are sensibilitate remarcabilă la chimioterapie şi radioterapie, este tumoră canceroasă pe rinichi, iar neuroblatomul este un cancer al sistemului nervos simpatic, o tumoare solidă, malignă, care se manifestă ca o exrescenta în abdomen sau în jurul coloanei vertebrale.

Cu privire la îndeplinirea condiţiilor pentru existenţa unui malpraxis, reclamanta a arătat că fapta culpabilă în sarcina pârâţilor este emiterea unui diagnostic greşit cu titlu de certitudine, consecinţa directă a indicării diagnosticului greşit fiind supunerea pacientului în vârstă de 4 luni la un tratament cu citostaticele vincristina şi cosmegen, deşi aceasta nu erau necesare în cazul diagnosticării corecte cu neuroblastom, dovedit de faptul că după emiterea diagnosticului corect, medicii au decis întreruperea administrării citostaticelor. A mai arătat că citostaticele folosite, respectiv COSMEGEN au la precauţii faptul că acest medicament va fi administrat numai la copii peste vârsta de 6-12 luni.

A mai arătat că vătămarea este una atât de natură fizică, suportată de către copil, prin periclitarea şi afectarea stării de sănătatea a organismului acestuia, cât şi una de natură psihică, fiind îndeplinită şi condiţia legăturii de cauzalitate.

În drept, a invocat dispoziţiile din Legea nr. 95/2006, art. 1349, 1357, 1373, 1381, 1382 Cod civil.

În probaţiune, reclamantul a solicitat încuviinţare probei cu înscrisuri, interogatorii şi expertiza de specialitate medico-legală.

Cererea a fost legal timbrată fiind depusă dovada achitării taxei judiciare de timbru în cuantum de 2.850 lei (f. 8  vol I).

Cei trei pârâţi au depus întâmpinări separate la data de 14.01.2016, solicitând respingerea cererii de chemare în judecată ca neîntemeiată, cu aceeaşi motivare, formulând şi cerere de chemare în garanţie în contradictoriu cu E.R.A.R. S.A, în situaţia în care cererea de chemare în judecată ar fi admisă.

În motivare, pârâţii au arătat că reclamanta nu a dovedit îndeplinirea cumulativă a celor patru condiţii, astfel, pârâţii nu au săvârşit o faptă ilicită în sensul erorii profesionale când a fost emis buletinul anatomo-patologic nr. 4681 HE/3501 IHC din data de 23.02.2015. Au indicat că, concluzia examenului HE şi IHC  a fost nefroblastom, ca urmare a prelucrării şi examinării materialului bioptic şi în raport cu datele comunicate de către medicul chirurg prin fişa de însoţire primită în data de 10.02.2015, care a fost întocmită după intervenţia chirurgicală prin care a fost extirpată tumora şi rinichiul drept, în fişă chirurgul pronunţându-se deja cu privire la localizarea tumorii, cu diagnosticul principal „tumoră renală dreaptă”.

Au mai arătat pârâţii faptul că, atât nefroblastomul, cât şi neuroblastomul sunt tumori maligne embrionare, nefroblastomul este o tumoare malignă embrionară a rinichiului, iar neuroblastomul este o tumoră malignă embrionară a glandei medulo suprarenale sau, mai rar a ganglionilor simpatici ai sistemului nervos autonom, care ia naştere din neuroblaştii crestei neurale.  Astfel, aspectul anatomo-patologic al celor două tumori poate fi similar, diagnosticul final urmând a fi stabilit prin coroborare cu rezultatul altor analize de laborator şi investigaţii imagistice, factorul determinant al încadrării  la nefroblastom fiind diagnosticul şi localizarea transmise de către doamna doctor B.L., respectiv tumoare renală.

Au mai arătat că, rezultatul investigaţiilor care au condus la modificarea concluziei examenului HE şi IHN au fost disponibile după data de 23.02.2015 şi acestea au fost comunicate verbal de către domnul S.C., rezultatul pozitiv al analizei „acidului vanilmandelic„ realizat de către S., după emiterea primului buletin cu diagnostic nefroblastom. În continuare, având în vedere această analiză, pârâţii au decis din proprie iniţiativă să efectueze suplimentar faţă de cele solicitate iniţial prin fişa de însoţire a materialului bioptic următoarele determinări IHC: cromogranina, sinaptofizina şi ENS şi coroborând toate aceste analize cu analiza acidului vanilmandelic, s-a ajuns la concluzia că diagnosticul corect este neuroblastom.

În drept, pârâţii au invocat dispoziţiile legale citate în cuprinsul întâmpinării.

În probaţiune, pârâţii au depus aceleaşi înscrisuri, au solicitat încuviinţarea probei cu înscrisuri, proba testimonială cu martorul S.C. şi expertiza medicală.

La data de 02.02.2016, reclamanta a depus răspuns la întâmpinare, precizând că, probele bioptice (constând în patru piese), au fost ridicate de către un reprezentant al M S.R.L., în data de 10.02.2015, de la Spitalul  de Urgenţă pentru Copii Grigore Alexandrescu, urmând ca medicul chirurg B.L. să menţină exclusiv legătura vis-a-vis de transmiterea tabloului clinic al pacientului S.A.C.  şi primirea rezultatului anatomo-patologic. A mai arătat că, rezultatul analizei acidului vanilmandelic făcută la S. a fost trimis pe mail la data de 16.02.2015 de către D-na chirurg B.L. şi că există culpă şi în momentul în care pârâţii au stabilit diagnosticul fără a avea analizele necesare.

În ceea ce priveşte prejudiciul creat, reclamanta a arătat că, în perioada 26.02-11.03.2015, când a survenit schimbarea diagnosticului prejudiciile au fost următoare: două şedinţe cu citostatice şi o intervenţie chirurgicală cu anestezie generală pentru montarea unui cateter venos central, care după schimbarea diagnosticului s-a dovedit inutilă, precum şi presiunea psihică generală de încărcătură emoţională a părinţilor la aflarea planului de tratament.

Prin încheierea pronunţată la data de 02.03.2016, instanţa a admis în principiu cererea de chemare în garanţie formulată de pârâţii N.P., F.P. şi M S.R.L. în contradictoriu cu chemata în garanţie E.R.A.R. S.A.

Prin întâmpinarea depusă 29.02.2016, chemata în garanţie E.R.A.R. S.A. a solicitat respingerea cererii de chemare în judecată ca neîntemeiată şi a cererilor de chemare în garanţie, motivat de faptul că nu sunt îndeplinite condiţiile cumulative pentru răspunderea civilă, astfel, în ceea ce priveşte fapta ilicită, reclamantul nu a demonstrat că, prin acţiunea pârâţilor, s-a produs prejudiciul invocat, iar proba culpei revine pacientului. A mai arătat că din actele aflate la dosar, pârâţii şi-au îndeplinit obligaţiile profesionale, în condiţiile prevăzute de practica medicală şi standardele în vigoare, efectuând investigaţiile necesare în vederea stabilirii diagnosticului complet.

În drept, a invocat dispoziţiile art. 74 alin. 3 C.proc.civ.

La termenul din data de 30.03.2016, instanţa a încuviinţat pentru toate părţile proba cu înscrisurile depuse la dosar şi proba cu expertiză medico-legală, pentru reclamantă proba cu interogatoriul pârâţilor persoane fizice iar pentru pârâţi proba testimonială cu martorii S.C.  şi E.A., medici din cadrul spitalului Marie Curie.

La termenul din data de 11.05.2016, instanţa a administrat proba cu interogatoriul pârâţilor P.F. (f. 78-80 vol III) şi N.P. (f. 81-83 vol III), precum şi proba  testimonială cu martorii E.A. – medic anatomo-patolog la Spitalul Marie Curie (f. 84 vol III) şi S.C.  – medic pediatru oncolog la Spitalul Marie Curie (f. 85-86 vol III).

La data de 16.01.2017, la dispoziţia instanţei, a fost depus la dosar raportul de expertiză medico-legală întocmit de către Institutul Naţional de Medicină Legală „ Mina Minovici” (f. 124-147 vol III).

Analizând actele şi lucrările dosarului, instanţa reţine următoarele:

În fapt,

La data de 26.01.2015, reclamantul S.A.C. , în vârstă de 3 luni la acel moment, a fost prezentat la spitalul Grigore Alexandrescu, motivat de faptul că părinţii săi au observat că abdomenul copilului era mai tare în partea dreaptă, iar în urma unui consult medical specializat, s-a dispus internarea sa în perioada 26.01.2015-16.02.2015, fiind diagnosticat cu „formaţiune tumorală intraabdominală”, astfel cum rezultă din fişa de observaţie nr. 1531 emisă de Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „Grigore Alexandrescu” (f. 9 vol I). La data de 27.01.2015, au fost recoltate mai multe probe în vederea efectuării unor analize specifice trimise către S., printre care şi proba de urină pentru analiza acidului vanilmandelic.

În urma ecografiei abdominale, la data de 06.02.2015, a rezultat o formaţiune de 93/82/72 mm, localizată în flancul drept, apartenenţa probabil renală dreapta, iar în data de 09.02.2015, sub anestezie generală IOT şi cateter peridural, la spitalul Grigore Alexandrescu, s-a intervenit chirurgical şi intraoperator şi s-a  constatat o formaţiune tumorală retriperitoneală de aproximativ 10/9/8 cm, roşie-violacee, bine vascularizată, ce ocupă întreg hemiabdomenul drept, respectiv „formaţiune tumorală, cu origine aparent renală”. În cadrul acestei intervenţii, astfel cum rezultă din actele medicale, s-a disecat formaţiunea tumorală cu păstrarea glandei suprarenale, s-a eliminat formaţiunea tumorală în totalitate, fără efracţia capsulei, ureterectomie dreapta, biopsie noduli limfatici, drenajul lojei renale, iar piesele au fost trimise la examen histopatologic şi imunohistochimic. Materialul bioptic a ajuns la pârâta M S.R.L. la data de 10.02.2015.

Minorul S.A.C.  a fost externat de la spitalul Grigore Alexandrescu cu diagnosticul „Formaţiune tumorală abdominală” la data de 16.02.2015 şi la aceeaşi dată, laboratorul S. a emis buletinul de analiză din care reiese nivelul acidului vanilmandelic (f. 52 vol III), din urina recoltată la data de 27.01.2015, la spitalul Grigore Alexandrescu.

Astfel, materialul bioptic pentru examenul histopatologic şi IHC a ajuns la pârâta M S.R.L. la data de 10.02.2015, în timp ce analiza de la S. privind nivelul acidului vanilmandelic a fost eliberată la data de 16.02.2015. Din fişa de însoţire a materialului bioptic reies următoarele: tumoră renală dreaptă, ganglion perirenal, ganglion hilar drept şi ganglion inter-aorto-cav.

La data de 23.02.2015, pârâta M S.R.L. a emis buletinul anatomo-patologic nr. 4681 HE/3501 IHC (care poartă parafa celor doi pârâţi F.P. şi N.P.f. 20 vol I), cu diagnosticul NEFROBLASTOM COG & SIOP stadiul III (limfoganglioni abdominali invadaţi), având următoarea descriere: „ Formaţiunea tumorală descrisă prezintă aspecte histopatologice de nefroblastom, constituit în cea mai mare parte dintr-o proliferare neoplazică blastemală cu dispoziţie difuză caracterizată de lipsa coezivităţii celulare.” De asemenea, s-a menţionat că, pe secţiune se observă transformarea tumorală aproape în totalitate a rinichiului.

Ulterior, având în vedere şi diagnosticul stabilit de către pârâta M S.R.L., minorul a fost internat la Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „Marie S. Curie” pentru evaluare şi tratament, în perioada 26.02-27.02.2015, cu diagnosticul la internare „Nefroblastom drept std. III”, astfel cum rezultă din fişa de observaţie nr. 7076. Din data de 26.02.2015, la Spitalul Marie Curie s-a iniţiat, cu acordul părinţilor minorului, tratament conform protocolului Siop 2001 pentru Stadiukill – risc intermediar cu Vincristina 0,2 g iv lent.

Din fişa de observaţie nr. 8016, rezultă că minorul a fost din nou internat la Spitalul Marie S. Curie în perioada 05.03.2015-23.03.2015, cu acelaşi diagnostic la internare, pentru continuarea tratamentului, având în vedere diagnosticul de NEFROBLASTOM, fiind administrată a doua parte a tratamentului cu VCR şi Cosmegen. La data de 07.03.2016, minorului i-a fost montat un cateter venos central cu cameră subclavicular drept pentru administrarea medicamentelor.

Astfel cum rezultă din declaraţia martorului S.C. , medicul pediatru oncolog care l-a tratat pe reclamant la Spitalul Marie S. Curie, acesta a decis efectuarea unui nou examen anatomo-patologic, având în vedere faptul că markerii tumorali acidul homovanilic şi vanilmandelic erau pozitivi, iar nefroblastomul este mai rar întâlnit la minorii sub 6 luni. În acelaşi timp, medicul curant S.C.  a luat legătura şi cu pârâtul P.F. din cadrul M S.R.L., fiind medicul care a emis primul buletin cu diagnosticul de nefroblastom, căruia i-a comunicat că are îndoieli cu privire la diagnostic faţă de rezultatul acidului vanilamandelic.

În continuare, a fost emis un nou buletin histopatologic de către martorul E.A. din cadrul Spitalului Marie S. Curie, cu nr. 87378-87380 la data de 11.03.2015, din care rezultă că aspectele microscopice pledează spre diagnosticul de neuroblastom nediferenţiat, la emiterea acestui buletin, martorul deţinând şi rezultatul marker-ilor tumorali, inclusiv acidul vanilmandelic.

După ce a fost contactat de către medicul S.C. , pârâtul F.P. din cadrul Medcenter, având acum şi analiza privind acidul vanilmandelic, a procedat la eliberarea unui nou buletin de analiză nr. 4681HE/3501HC din 16.03.2015 (f. 22 vol I), având următoarea concluzie : „Aspectele histopatologice şi testele IHC susţin diagnosticul de neuroblastom nediferenţiat.”

În drept,

Instanţa are în vedere faptul că responsabilitatea medicală decurge din particularităţile profesiei medicale, dar şi din posibilităţile actului medical de a se desfăşura uneori imprevizibil sau ireversibil. Astfel, instanţa va analiza acţiunea atât din perspectiva dispoziţiilor legii speciale nr. 95/2006, care reglementează sfera activităţii şi răspunderii medicale, cât şi în lumina dispoziţiilor dreptului comun în materia răspunderii civile delictuale, respectiv art. 1357 Cod civil.

Potrivit art.653 alin.1 lit. b din Legea 95/2006, malpraxisul este eroarea profesională săvârşită în exercitarea actului medical sau medico-farmaceutic, generatoare de prejudicii asupra pacientului, implicând răspunderea civilă a personalului medical şi a furnizorului de produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice.

Articolul 653 menţionează în alineatele subsecvente că Personalul medical răspunde civil pentru prejudiciile produse din eroare, care includ şi neglijenţa, imprudenţa sau cunoştinţe medicale insuficiente în exercitarea profesiunii, prin acte individuale în cadrul procedurilor de prevenţie, diagnostic sau tratament. Personalul medical răspunde civil şi pentru prejudiciile ce decurg din nerespectarea reglementărilor prezentului titlu privind confidenţialitatea, consimţământul informat şi obligativitatea acordării asistenţei medicale. Personalul medical răspunde civil pentru prejudiciile produse în exercitarea profesiei şi atunci când îşi depăşeşte limitele competenţei, cu excepţia cazurilor de urgenţă în care nu este disponibil personal medical ce are competenţa necesară. Răspunderea civilă reglementată prin prezenta lege nu înlătură angajarea răspunderii penale, dacă fapta care a cauzat prejudiciul constituie infracţiune conform legii. 

Conform art.657 din Legea 95/2006 Unităţile sanitare publice sau private, furnizoare de servicii medicale, şi producătorii de echipamente şi dispozitive medicale, substanţe medicamentoase şi materiale sanitare răspund potrivit legii civile pentru prejudiciile produse pacienţilor în activitatea de prevenţie, diagnostic şi tratament, generate în mod direct sau indirect de viciile ascunse ale echipamentelor şi dispozitivelor medicale, substanţelor medicamentoase şi materiale sanitare, în perioada de garanţie/valabilitate, conform legislaţiei în vigoare.

Trecând peste numeroasele aspecte, unele controversate legate de răspunderea medicilor, atunci când medicul nu acordă asistenţă medicală gratuită, instanţa va analiza potrivit dreptului comun şi în limitele învestirii sale răspunderea civilă delictuală a medicilor şi răspunderea pârâtei M S.R.L. în calitate de comitent cât şi în raport de răspunderea sa autonomă şi independentă, cu precădere prin raportare la Legea 95/2006 pe care reclamantul a invocat-o.

Potrivit art.1373 alin.1 şi 2 C.civ. Comitentul este obligat să repare prejudiciul cauzat de prepuşii săi ori de câte ori fapta săvârşită de aceştia are legătură cu atribuţiile sau cu scopul funcţiilor încredinţate. Este comitent cel care, în virtutea unui contract sau în temeiul legii, exercită direcţia, supravegherea şi controlul asupra celui care îndeplineşte anumite funcţii sau însărcinări în interesul său ori al altuia.

Pentru a se angaja răspunderea comitentului pentru fapta prepusului este necesară întrunirea elementelor condiţiilor răspunderii civile delictuale pentru fapta proprie a prepusului, existenţa la data săvârşirii faptei a raportului de prepuşenie şi săvârşirea faptei de către prepus în legătură cu atribuţiile sau cu scopul funcţiilor ce i-au fost încredinţate de comitent.

Pe fondul cauzei instanţa urmează să analizeze dacă în ce îi priveşte pe pârâţii F.P. şi P.N., sunt întrunite condiţiile răspunderii civile delictuale.

Potrivit art.1357 C.civ. Cel care cauzează altuia un prejudiciu printr-o faptă ilicită, săvârşită cu vinovăţie, este obligat să îl repare., astfel  instanţa va analiza incidenţa răspunderii civile delictuale a pârâţilor, respectiv dacă există fapta ilicită, prejudiciul, vinovăţia şi raportul de cauzalitate dintre fapta ilicită şi prejudiciu.

Cu privire la fapta ilicită, aceasta este definită ca fiind orice acţiune sau inacţiune prin care, încălcându-se normele dreptului obiectiv, sunt cauzate prejudicii dreptului subiectiv sau chiar interesului unei persoane, fapta ilicită fiind denumită delict civil. Dreptul obiectiv este dat în speţă de prevederile Legii 95/2006 precum şi de codul deontologic al medicilor.

Instanţa constată că reclamantul nu a indicat ce dispoziţii legale au încălcat pârâţii ci a menţionat că producerea rezultatului prejudiciabil a fost determinată de diagnosticul greşit dat de către cei doi medici pârâţi prin primul buletin de analiză.

Principala problemă în cazul responsabilităţii medicale este aceea a definirii greşelii medicale, a conturării conţinutului său, pentru a fi reţinută ca o culpă judiciară. În doctrină şi jurisprudenţă s-a statuat că eroarea medicală reprezintă un eşec imprevizibil al unui comportament medical normal, iar culpa medicală reprezintă încălcarea unei obligaţii profesionale minime de atenţie şi prudenţă. Pentru a fi considerată culpă, greşeala trebuie să îndeplinească următoarele condiţii: să fie evidentă, materială, demonstrată, să existe sigur, în afara oricăror dubii, să fie urmarea lipsei de profesionalism, să fie apreciată ca o greşeală de către alţi medici competenţi.

Astfel, obligaţia medicului este aceea de a exercita o atenţie normală, chibzuită, rezonabilă, doctorul nu trebuie să garanteze un rezultat favorabil al eforturilor sale. Medicii nu sunt judecaţi după standardele celui mai experimentat, celui mai îndemânatic sau după cel mai pregătit membru al profesiunii, ci prin raportare la standardele unui practician cu o competenţă obişnuită într-un anumit domeniu medical.

Din analiza întregului material probatoriu administrat în cauză, instanţa a ajuns la concluzia că principalul element de diferenţiere între diagnosticul de neuroblastom şi nefroblastom era, la acel moment, acidul vanilmandelic ( precum şi alţi markeri tumorali), analiză pe care pârâţii nu au avut-o la momentul emiterii primului buletin de analiză, ajungând la întrebarea legitimă dacă pârâţii aveau obligaţia să solicite această analiză înainte de examenul anatomo-patologic.

Astfel cum rezultă din raportul de expertiză medico-legală (f. 142 vol III), la obiectivul nr. 1, examenele histopatologice reprezintă metode de diagnostic oncologic al piesei operatorii suspecte, testele imunohistochimice participă la diagnosticul histopatologic, rafinând diagnosticul anatomo-patologic iniţial şi aducând un necesar detaliu acestuia, util pentru stabilirea liniei de diferenţiere tumorală şi prognosticul tratamentului citostatic. De asemenea, s-a menţionat în mod expres faptul că, interpretarea rezultatului anatomo-patologic beneficiază în rare cazuri de coroborarea cu alte date de laborator, el bazându-se pe aspectele morfologice ale celulei şi pe rezultatul examenului complementar imunohistochimic.

S-a mai reţinut că, medicului anatomo-patolog nu îi revin obligaţii profesionale de a corobora examinarea sa cu rezultatele altor analize de laborator şi investigaţii imagistice, acestea revenind ca şi datorie profesională medicului oncolog care este medicul curant al acestui pacient, în condiţiile în care medicul anatomo-patolog nu este medic curant.

Aceeaşi concluzie se poate evidenţia şi din declaraţiile celor doi martori, astfel, medicul anatomo-patolog din cadrul Spitalului Marie S. Curie a declarat următoarele: „Apreciez că în opinia mea, M S.R.L. nu ar fi avut nevoie de rezultatul acidului vanilmandelic în condiţiile în care primiseră o tumoră în rinichi, iar neuroblastomul intrarenal este extrem de rar. Precizez că dacă aş fi în situaţia celor de la M S.R.L. nici eu nu aş fi cerut rezultatul analizei acidului vanilmandelic având în vedere că tumora era renală, glanda suprarenală era fără leziuni, iar neuroblastomul nu apare în glanda suprarenală cu excepţia unui număr foarte redus de cazuri citate în literatura anglo-saxonă când apare în rinichi.”

Din declaraţia martorului S.C.  – medic pediatru oncolog în cadrul Spitalului Marie S. Curie şi medicul curant al minorului, rezultă următoarele: „Precizez că toţi pacienţii mei din această situaţie au 2 buletine anatomo-patologice…. Diagnosticul anatomo-patologic nu determină total diagnosticul medical, fiind necesar examenul imagistic, markeri tumorali, dar examenul anatomo-patologic este de bază”. De asemenea, tot din declaraţia medicului curant S.C.  rezultă că, nefroblastomul este o tumoră care apare la rinichi, iar neuroblastomul apare de regulă la abdomen şi numai într-un procent de 25-30% la rinichi, însă în acest caz pleacă de la glanda suprarenală, tocmai acest lucru fiind ciudat în cazul reclamantului, unde neuroblastomul nu pleacă de la glanda renală.

Din răspunsul la întrebarea nr. 7 din interogatoriul administrat pârâtului F.P., rezultă că aspectul chirugical clinic era al unei tumori renale, astfel cum a venit de la Spitalul Grigore Alexandrescu, iar incidenţa unui neuroblastom pur renal este excepţională, fiind câteva cazuri raportate în literatură.

Din răspunsul la întrebarea nr. 3 din interogatoriul administrat pârâtei N.P., rezultă că, la efectuarea examenului anatomo-patologic, cei doi medici pârâţi au luat în calcul şi posibilitatea unui diagnostic de Neuroblastom, însă au eliminat-o faţă de pozitivitatea marker-ului WT1, care ducea la diagnosticul de Nefroblastom, având în vedere şi faptul că glanda suprarenală era intactă (întrebarea 5).

Din toate aceste probe administrate în cauză, rezultă că, la momentului emiterii primului buletin de analiză, cei doi pârâţi F.P. şi N.P. nu au încălcat o obligaţie medicală, aceştia nu aveau obligaţia de a solicita rezultatul altor analize pentru a le corobora şi a ajunge la diagnosticul final, aceasta obligaţie fiind a medicului oncolog, astfel cum s-a întâmplat în cauză, medicul oncolog S.C. a coroborat toate analizele în cauză, inclusiv acidul vanilmandelic şi a ajuns la concluzia că diagnosticul stabilit nu este cel corect, solicitând alte analize.

Din răspunsul la obiectivul nr. 4 al raportului de expertiză medico-legală, rezultă că, în momentul emiterii primului diagnostic anatomo-patologic, medicii anatomo-patologi au formulat un diagnostic folosind metode proprii specifice examinării anatomo-patologice şi au folosit cunoaşterea şi experienţa proprie. De asemenea, din răspsunsul la obiectivul nr. 7 rezultă că, al doilea diagnostic de neuroblastom stabilit la un interval de aproximativ o lună faţă de emiterea primului diagnostic de nefroblastom s-a bazat pe o reexaminare a lamelor histopatologice şi pe extinderea panelului imunohistochimic de anticorpi, prin adăugarea unor markeri specifici tumorilor cu origine neuroectodermală, care prin pozitivitatea lor au îndreptat diagnosticul spre neuroblastom.

De asemenea, instanţa reţine că, atât neuroblastomul cât şi nefroblastomul au un aspect histologic similar (celule mici, rotunde şi albastre dispuse în plaje) şi nu formează sau formează vag structuri clare vizibile microscopic care să indice un diagnostic cu certitudine, fiind astfel greu de diferenţiat mai ales la pacienţii pediatrici. Astfel, pentru un diagnostic, specific şi etiologic este necesară efectuarea complementară a examenului imunohistochimic. De altfel, în acest caz au existat de la început ezitări cu privire la originea tumorii: CT-ul a indicat origine renală, chirurgul origine aparent renală, histopatologul origine renală, examenele de laborator biochimic origine extrarenală, fiind sarcina medicului oncolog să coroboreze toate aceste rezultate pentru stabilirea diagnosticului corect şi a planului de tratament, medicul curant având răspunderea profesională a cazului.

Având în vedere particularitatea cazului şi răspunsurile date de ceilalţi medici care şi-au exprimat opinia în cauză, inclusiv din raportul de expertiză medico-legală, instanţa apreciază că primul diagnostic a fost determinat de materialul bioptic care le-a fost înaintat medicilor pârâţi şi de localizarea acestuia, astfel, nu se poate reţine o culpă medicală în sarcina celor doi medici pârâţi, nici în forma erorii, nici în forma neglijenţei, fiind important de reţinut că medicina nu este matematică, astfel de situaţii pot apărea în practică, fără să fie cauzate de lipsa de profesionalism şi fără să fie apreciată ca o greşeală de către alţi medici competenţi.

De altfel, este posibil ca un medic cu o experienţă mai vastă să fi stabilit diagnosticul corect şi fără rezultatul acidului vanilmandelic, un medic care a avut şi alte situaţii de acest gen, însă astfel cum a precizat deja instanţa, medicii nu sunt judecaţi după standardele celui mai experimentat, celui mai îndemânatic sau după cel mai pregătit membru al profesiunii.

Chiar dacă instanţa ar reţine susţinerea reclamantului conform căreia eroarea medicilor constă şi în faptul că au stabilit un diagnostic greşit cu titlu de certitudine,  deşi lucrurile nu erau chiar atât de certe, instanţa nu poate reţine în cauză existenţa unui prejudiciu.

Din răspunsul la obiectivul nr. 17 lit. c din raportul de expertiză medico-legală rezultă că acest caz a beneficiat de tratament standardizat după clasificare şi protocol pentru tumora Wilms (nefroblastom) chiar dacă diagnosticul real a fost de neuroblastom, tratament care însă nu a produs prejudiciu pacientului din punct de vedere oncologic întrucât cele două chimioterapice alese au ca indicaţie atât nefroblastomul cât şi stadiul III de neuroblastom, decizia de întrerupere a chimioterapiei având la bază cel mai probabil stadializarea cu prognostic favorabil a neuroblastomului susţinută de lipsa amplificării în ţesutul tumoral al genei N-Myc şi valorile catecolaminelor care tindeau spre normalizare. S-a mai reţinut că erau indicate atât operaţia, cât şi citostaticele, administrarea a două cure de medicaţie nefiind de natură să aducă pacientului un prejudiciu cuantificabil.

De asemenea, în răspunsul la obiectivul nr. 3, s-a menţionat că, în cazul de faţă a fost iniţiată o terapie bazată pe doi agenţi oncolitici, respectiv în prima şedinţă vincristina, iar în a doua şedinţă vincristina şi cosmegen, ambele indicate atât în tratamentul nefroblastomului cât şi al neuroblastomului, cu menţiunea că alegerea agentului oncolitic sau a combinaţiei acestuia, inclusiv a folosirii unei scheme chimioterapeutice se află la latitudinea medicului curant oncopediatru, singurul cu cea mai mare experienţă profesională în tratamentul dificil al cancerelor la copii.

De altfel, chiar şi din declaraţia medicului curant al minorului, doctor S.C. , rezultă că tratamentul a fost oprit după emiterea buletinului de analiză cu diagnosticul „neuroblastom”, deoarece protocolul pentru nefroblastom este diferit faţă de protocolul pentru neuroblastom, în cazul nefroblastomului, tratamentul este alcătuit din mai multe cure  cu citostatice pentru vârsta pacientului, însă în cazul neuroblastomului se fac 2 cure după care tratamentul se opreşte şi se face o reevaluare, însă depinde de caz. Astfel, cele două cure de citostatice ar fi fost aplicate chiar şi pentru neuroblastom, inclusiv montarea cateterului, simplul fapt că medicamentul Cosmegen (folosit parţial în a doua cură) nu ar fi fost aplicat în cazul neuroblastomului, nu ar fi putut produce un rău minorului având în vedere cantitatea foarte mică adaptată pentru vârsta şi greutatea pacientului, iar alegerea medicamentelor s-a făcut de către medicul curant care nu este parte în dosar şi nu de către pârâţi. De asemenea, instanţa reţine şi faptul că starea actuală a minorului este bună, astfel cum rezultă din raportul de expertiză.

Pentru aceste motive, instanţa reţine că simpla existenţă a unui diagnostic eronat nu poate conduce prin ea însăşi, la concluzia culpei medicului emitent al diagnosticului, în cauză nefiind administrate probe care să răstoarne situaţia de fapt relevată de raportul de expertiză medico-legală şi de declaraţiile martorilor, motiv pentru care va respinge cererea de chemare în judecată ca neîntemeiată, apreciind că nu sunt îndeplinite condiţiile pentru a atrage răspunderea medicală.

Astfel, deşi instanţa înţelege trauma la care au fost supuşi părinţii minorului S.A.C. , nu poate reţine culpa medicală în sarcina medicilor care au stabilit iniţial un diagnostic de nefroblastom, deşi diagnosticul corect era mai grav de neuroblastom, având în vedere probele administrate în cauză, nu a rezultat faptul că medicii şi-ar fi îndeplinit atribuţiile cu neglijenţă, nepăsare sau nerespectarea unor metode sau procedee specifice, rezultând că şi alţi medici competenţi ar fi acţionat în acelaşi mod.

Având în vedere că nu se poate reţine culpa procesuală a pârâţilor, instanţa va lua act de faptul că aceştia nu solicită obligarea reclamantului la plata cheltuielilor de judecată.

PENTRU ACESTE MOTIVE,

ÎN NUMELE LEGII

HOTĂRĂŞTE

Respinge cererea de chemare în judecată formulată de reclamanta S.M.C. ÎN CALITATE DE REPREZ. AL MINORULUI S.A.C., în contradictoriu cu  pârâţii N.P., F.P., M S.R.L., şi cu chematul în garanţie E.R.A.R. SA, ca neîntemeiată.

Ia act de faptul că pârâţii nu solicită cheltuieli de judecată.

Cu apel în 30 de zile de la comunicare. Cererea de apel se depune la Judecătoria Sectorului 1 Bucureşti.

Pronunţată prin punerea soluţiei la dispoziţia părţilor, prin grefă, azi, 22.03.2017.

PREŞEDINTE, GREFIER,

Domenii speta

Spete similare