Raport de control casj. Proces-verbal încheiat între casj b. şi Colegiul Medicilor din b. Opozabilitate.

- art. 17 lit. g din HG nr. 1389/2010

- art. 4 din Ordinul comun nr. 1301/500/11.07.2008 al Ministrului Sănătăţii Publice şi Preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate

Datorită lacunelor din legislaţia aplicabilă şi care au îngreunat sistemul medical, între CASJ B. şi Consiliul Judeţean al Colegiului Medicilor din B. a intervenit, urmare a derulării unei şedinţe comune, un proces-verbal datat 21.10.2008, semnat şi ştampilat de preşedinţii celor două instituţii, respectiv dr. E. pentru CASJ B. şi dr. F. pentru Consiliul Judeţean al Colegiul Medicilor din B., în baza căruia pentru medicamentele cu Protocol (**) la care există restricţie privind medicii prescriptori s-a convenit ca acestea să poată fi prescrise şi de către medicii de familie în baza unei scrisori medicale eliberate de către medicul specialist aflat în relaţie contractuală cu CASJ B.

La momentul perfectării procesului-verbal invocat de reclamant în probaţiune, părţile implicate, prin reprezentanţii săi legali, au avut libertatea iniţierii şi continuării negocierilor pentru stabilirea unei modalităţi de prescriere a unor medicamente de către medicii de familie, ajungându-se la un acord cu privire la acest aspect, acord parafat de preşedinţii celor două instituţii publice participante la negociere. Acest înscris are înfăţişarea unui act regulat întocmit, obligativitatea lui neîncetând prin revocare sau anulare, a intrat în circuitul civil, fiind înregistrat la grefele părţilor semnatare, producând efectele juridice dorite. Reclamantul a avut convingerea intimă că ceea ce face în temeiul acestui protocol este corect, conform legii, conformându-se condiţiilor stipulate în cuprinsul acestuia, respectiv ca iniţierea terapiei să fie făcută de medicul specialist psihiatru, iar continuarea tratamentului să opereze în baza scrisorii medicale a medicului specialist aflată în termen de valabilitate. Potrivit art. 209 din Codul civil, o persoană juridică îşi exercită drepturile şi îşi îndeplineşte obligaţiile prin organele sale de administrare, încât actele juridice perfectate de organele sale, în limitele puterilor ce le-au fost conferite sunt actele persoanei juridice însăşi.

Asupra recursului de faţă:

Prin sentinţa civilă nr. 523/CA/05.04.2017 Tribunalul Braşov - Secţia de contencios administrativ şi fiscal a admis acţiunea formulată de reclamantul Cabinet Medical Individual Dr. A. în contradictoriu cu pârâta Casa de Asigurări de Sănătate a Judeţului B. şi, în consecinţă,  a dispus anularea măsurilor dispuse potrivit pct. 4 al raportului de control nr. 2716 din data de 18.08.2016 (nr. 31255 din 18.08.2016 IIC2) încheiat de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate a Judeţului B., cu privire la recuperarea de către CASJ B. a sumei reprezentând valoarea de plată compensată în cuantum total de 2.592 lei. Totodată, a obligat pârâta să plătească reclamantului suma de 1.050 lei reprezentând cheltuieli de judecată.

Împotriva acestei soluţii, prevalându-se de prerogativa conferită prin dispoziţiile art. 20 din Legea nr. 554/2004, Casa de Asigurări de Sănătate a jud. B. a declarat recurs, criticând-o sub aspectul nelegalităţii şi al netemeiniciei, susţinând că procesul-verbal din data de 21.10.2008, nu poate avea caracterul unei norme opozabile în relaţia contractuală dintre CAS B. şi fiecare furnizor de servicii medicale în asistenţa medicală primară, nefiind urmat de un act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale, pentru simplul motiv că stabilirea acestei condiţii de prescriere ar fi dus la încălcarea normei legale reprezentate de Ordinul comun MS/CNAS/nr. 1301/500/2008. Într-adevăr, acest ordin a fost modificat în sensul continuării prescrierii medicamentelor cu Protocol ** de către medicul de familie, pe bază de scrisoare medicală însă modificarea produce efecte numai de la apariţia sa în Monitorul Oficial, neputând să producă efecte retroactiv şi mai mult, prin modificare s-a reglementat modul de continuare al prescrierii medicamentelor cu Protocol ** de către medicii de familie, iniţierea fiind în sarcina medicului specialist. Condiţiile privind modalităţile de prescriere a medicamentelor sunt reglementate prin Ordinul comun sus-menţionat, în raport cu care pentru Quetiapinum prescriptori în iniţiere şi în continuare sunt medicii specialişti psihiatri.

Susţine că nu s-au respectat de către intimat prevederile art. 7, punctul 38 din Contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară nr. FI 118 unde se precizează :

„Furnizorul de servicii medicale are următoarele obligaţii: (...) să recomande asiguraţilor tratamentul adecvat, cu respectarea condiţiilor privind modalităţile de prescriere a medicamentelor, conform prevederilor legale în vigoare”, după cum nu a respectat prevederile art. 4 corelat cu poziţiile 125 şi 145 din anexa nr. 1 unde se precizează: „Iniţierea şi continuarea tratamentului specific unei afecţiuni de către medicii aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate se realizează cu respectarea prevederilor fiecărui protocol terapeutic„.

Cu privire la cheltuielile de judecată stabilite de către instanţa de fond în sarcina CAS B., solicită să se constate că acestea sunt nemotivat de mari, ţinând cont de faptul că obiectul cauzei îl reprezintă recuperarea sumei de 2.592 lei, iar cheltuielile de judecată constituie aproximativ jumătate din valoarea sumei anterior menţionate şi de faptul că acestea se vor plăti din acelaşi fond de sănătate care şi aşa este deficitar la această dată în comparaţie cu nevoia de servicii medicale.

 În replică, prin întâmpinarea depusă cu respectarea prescripţiilor legale, reclamantul, prin apărătorul ales, pune concluzii de respingere ca nefondată a recursului dedus judecăţii, susţinând că adoptarea procesului-verbal datat 21.10.2008, a fost necesară pentru a remedia lacunele legislaţiei incidente, care practic paraliza continuarea medicaţiei pentru bolnavii care nu puteau întrerupe tratamentul, iar, pe de altă parte, recuperarea contravalorii medicamentelor de la medici era posibilă numai în situaţia în care asiguraţii nu îndeplinesc condiţiile necesare pentru a beneficia de serviciile medicale şi medicaţia implicită.

Se susţine că recurenta face o confuzie între condiţiile necesare pentru a beneficia de serviciile medicale (art. 6 lit. k din contract şi art. 17 lit. g din HG nr. 1389/2010) şi condiţiile privind modalităţile de prescriere a medicamentelor (prevăzute în Ord. MSP/CNAS nr. 1301/2008). Condiţia necesară pentru ca suma compensată sa poată fi recuperată de la medic este aceea ca pacientul să nu fi avut dreptul de a beneficia de compensarea medicamentului prescris. Or, în speţă, ceea ce aparent nu au fost respectate sunt condiţiile de prescriere. Cu alte cuvinte, condiţia necesară imputării priveşte inexistenta dreptului pacientului, pe când condiţia invocată pentru aplicarea sancţiunii priveşte modalitatea de prescriere.

 Complet nefondată si lipsită de cea mai elementară logică este şi susţinerea că procesul-verbal din data de 21.10.2008 nu ar fi opozabil pârâtului din prezentul litigiu. Actul a fost adoptat împreună cu reprezentanţii Colegiului Medicilor şi în baza lui au funcţionat toate prescrierile de medicamente în continuarea tratamentelor, fără a fi necesară încheierea unor acte adiţionale între CASJ şi fiecare medic. Persoana care a semnat actul şi a participat la şedinţă a avut calitatea de reprezentant al CAS B., ambele părţi având reprezentarea faptului ca înţelegerea a fost adoptată între instituţia CAS B. şi Colegiul Medicilor, în scopul funcţionarii cabinetelor individuale de medicină de familie.

Irelevant, spune intimatul, este şi faptul că procesul-verbal de constatare s-a semnat fără obiecţiuni, acel act reţinând doar constatările faptice, pe care acesta nu le contestă. Ceea ce s-a contestat a fost dispoziţia de recuperare, dispoziţie ce este reţinută abia în raportul de control. Arată că pacienţii cărora le-au fost prescrise reţetele erau suferinzi de boli psihice severe şi incurabile, iar aceştia nu aveau voie să întrerupă tratamentul iniţiat de medicul specialist psihiatru. Continuarea tratamentului nu este o opţiune facultativă a medicului de familie, ci o obligaţie, deoarece consecinţele întreruperii tratamentului sunt deosebit de grave. De pildă, pacienta C., diagnosticată cu boală maniaco-depresivă severă, una dintre persoanele care au beneficiat de tratamentul cu Quetiapinum şi care este menţionată în raportul de control, s-a sinucis prin ingerarea voluntară de otravă de şobolani şi insecticid.

Intimatul consideră că a acţionat cu bună-credinţă, respectând prevederile legale în vigoare şi protocolul mai sus menţionat, iar obligaţia de compensare integrală are la bază dreptul corelativ al celor asiguraţi de a beneficia în mod gratuit de aceste medicamente pe toată durata vieţii lor.

În ceea ce priveşte cheltuielile de judecată, apreciază că este îndreptăţit la recuperarea acestora, iar cuantumul acordat de prima instanţă a fost raportat la complexitatea cauzei şi nu la cuantumul prejudiciului, mai ales că acesta a înglobat şi cheltuielile din procedura prealabilă.

Curtea, raportând sentinţa atacată la probatoriul administrat în cauză şi dispoziţiile legale incidente, reţine următoarele aspecte:

Potrivit raportului de control nr. 2716 din data de 18.08.2016 (acelaşi cu nr. 31255 din 18.08.2016 IIC2) încheiat de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate a Judeţului B., ca urmare a controlului efectuat la Cabinet Medical Individual Dr. A., perioada controlată fiind 2013-27.07.2016, s-a stabilit următoarea măsură: pct. 4 (contestat în cauză) recuperarea sumei de 2. 592 lei, de la CMMF Dr. A., pentru emiterea unor prescripţii medicale cu tratament Quetiapinum, pacienţilor D. şi C.

Împotriva raportului de control nr. 2716/18.08.2016 reclamantul Cabinet Medical Individual Dr. A. a formulat contestaţie administrativă, respinsă potrivit adresei nr. 3892/18. 10.2016 emisă de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate a Judeţului B., astfel că reclamantul s-a adresat instanţei de contencios administrativ.

Suma a cărei recuperare s-a stabilit, de 2.592,45 lei, se datorează emiterii unor prescripţii medicale cu tratament Quetiapinum următorilor pacienţi: D. şi C., în intervalul 17.09.2013-26.03.2014.

Într-adevăr, potrivit dispoziţiilor art. 4 din Ordinul comun nr. 1301/500/11.07.2008 al Ministrului Sănătăţii Publice şi Preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, „Iniţierea şi continuarea tratamentului specific unei afecţiuni de către medicii aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate se realizează cu respectarea prevederilor fiecărui protocol terapeutic”, iar în anexa 1 a acestui Ordin este înscris la poziţia nr.125, cod N005F Quetiapinum.

În anexele la Ordinul comun nr. 1301/500/11.07.2008 se prevedea, în cazul Quetiapinum, că prescrierea se realizează de medic specialist psihiatru, fără a se distinge între iniţierea şi continuarea tratamentului.

Prin Ordinul comun nr. 961/536/21.08.2013 al Ministrului Sănătăţii Publice şi Preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate s-a dispus modificarea Ordinului comun nr. 1301/500/2008, iar protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr.125 cod N005F s-a modificat şi s-a înlocuit potrivit anexei 17, menţionându-se ca prescriptori: iniţiere – medic specialist psihiatru şi continuare – medic specialist psihiatru.

Datorită lacunelor din legislaţia aplicabilă şi care au îngreunat sistemul medical, între CASJ B. şi Consiliul Judeţean al Colegiului Medicilor din B. a intervenit, urmare a derulării unei şedinţe comune, un proces-verbal datat 21.10.2008, semnat şi ştampilat de preşedinţii celor două instituţii, respectiv dr. E. pentru CASJ B. şi dr. F. pentru Consiliul Judeţean al Colegiul Medicilor din B., în baza căruia pentru medicamentele cu Protocol (**) la care există restricţie privind medicii prescriptori s-a convenit ca acestea să poată fi prescrise şi de către medicii de familie în baza unei scrisori medicale eliberate de către medicul specialist aflat în relaţie contractuală cu CASJ B. În baza acestui înscris, datat şi semnat de participanţii la şedinţă, aprobat ulterior şi semnat chiar de către preşedinţii celor două instituţii implicate, abilitaţi a le reprezenta în raporturile cu terţii, inclusiv în justiţie, reclamantul a prescris acest medicament pentru cei doi pacienţi în continuarea tratamentului iniţiat de medicul specialist, mai precis în baza scrisorii medicale eliberate de acesta.

 Mai exact, prescripţiile medicale au fost eliberate pe baza recomandărilor făcute de medicii de specialitate prin scrisorile medicale prezentate în prealabil, ele fiind eliberate în concordanţă cu diagnosticul aplicat de medicul psihiatru.

Prin urmare, relativ la acest protocol avem, pe de o parte, CAS B., instituţie publică autonomă înfiinţată prin Legea nr. 145/1997 ce poate participa în nume propriu la circuitul civil şi răspunde pentru obligaţiile asumate prin preşedintele său care potrivit art. 17 lit. j din Statut reprezintă casa în relaţiile cu terţii, iar, pe de altă parte, Consiliul Judeţean al Colegiului Medicilor din B., colegiu înfiinţat potrivit art. 16 din Statutul Colegiului Medicilor din România reprezentat de preşedinte potrivit art. 74 lit. d din Statutul menţionat. În timp ce CAS verifică prescrierea şi eliberarea medicamentelor cu şi fără contribuţie personală în conformitate cu reglementările în vigoare, Colegiul Medicilor din România promovează drepturile şi interesele membrilor săi în toate sferele de activitate, aspecte ce a îndrituit cele două instituţii de drept public să purceadă la semnarea actului.

 La momentul perfectării procesului-verbal invocat de reclamant în probaţiune, părţile implicate, prin reprezentanţii săi legali, au avut libertatea iniţierii şi continuării negocierilor pentru stabilirea unei modalităţi de prescriere a unor medicamente de către medicii de familie, ajungându-se la un acord cu privire la acest aspect, acord parafat de preşedinţii celor două instituţii publice participante la negociere. Acest înscris are înfăţişarea unui act regulat întocmit, obligativitatea lui neîncetând prin revocare sau anulare, a intrat în circuitul civil, fiind înregistrat la grefele părţilor semnatare, producând efectele juridice dorite. Reclamantul a avut convingerea intimă că ceea ce face în temeiul acestui protocol este corect, conform legii, conformându-se condiţiilor stipulate în cuprinsul acestuia, respectiv ca iniţierea terapiei să fie făcută de medicul specialist psihiatru, iar continuarea tratamentului să opereze în baza scrisorii medicale a medicului specialist aflată în termen de valabilitate.

Mai mult, în raport de dispoziţiile art. 209 din Codul civil, o persoană juridică îşi exercită drepturile şi îşi îndeplineşte obligaţiile prin organele sale de administrare, încât actele juridice perfectate de organele sale, în limitele puterilor ce le-au fost conferite sunt actele persoanei juridice însăşi. Or, la acest moment Casa de Asigurări de Sănătate a jud. B. nu-şi recunoaşte propriul act, omiţând că potrivit dispoziţiilor art. 178 Cod procedură civilă nimeni nu se poate apăra invocându-şi propria culpă pentru a obţine protecţia unui drept.

Prin urmare, protocolul intervenit la data de 21.10.2008, după intrarea în vigoare a Ordinului comun nr. 1301/500/11.07.2008, nu a fost invalidat ci a continuat a-şi produce efectele până la momentul modificării legislative survenite în luna aprilie 2014.

De altfel, actualul protocol terapeutic, regăsit în Anexa nr. 22 a Ordinului 361/2014 prevede expres că iniţierea prescrierii tratamentului cu Quetiapinum cade în sarcina medicului în specialitatea psihiatrie, iar continuarea prescrierii poate opera şi de către medicul de familie pe baza scrisorii medicale transmise de medicul de specialitate.

În speţă, medicamentul Quetiapinum a fost prescris de către reclamantul Cabinet Medical Individual Dr. A. pentru pacienţii mai sus arătaţi, cu respectarea condiţiilor menţionate de convenţia încheiată la 21.10.2008 între CASJ B. şi Consiliul Judeţean B. al Colegiului Medicilor din România, respectiv au fost prescrise în continuarea tratamentului iniţiat de medicul specialist şi în baza scrisorilor medicale eliberate de către medicul specialist (scrisori medicale care, aşadar, faţă de dispoziţiile pct. 1 din procesul – verbal din data de 21.10.2008, mai sus menţionate, nu au doar un simplu rol de informare).

În consecinţă, atâta timp cât convenţia materializată prin procesul – verbal încheiat la data de 21.10.2008 îi este opozabilă CASJ B., ca de altfel şi reclamantului, nu se poate reţine de către CASJ B., emitentul raportului de control nr. 2716 încheiat la data de 18.08.2016, că reclamantul Cabinet Medical Individual Dr. A. nu a respectat prevederile protocoalelor terapeutice cu ocazia prescrierii medicamentului arătat. Dimpotrivă, cum corect a reţinut şi prima instanţă medicamentul Quetiapinum din creier de porcină a fost prescris de către reclamant cu respectarea condiţiilor menţionate de convenţia sus-menţionată, fiind prescris în continuarea tratamentului iniţiat de medicul de specialitate şi în baza scrisorilor medicale eliberate de către acesta.

Dacă potrivit celor inserate în cuprinsul art. 14(2) din Codul civil „buna credinţă se prezumă până la proba contrară”, şi reclamantul, furnizor de servicii medicale, a acţionat cu bună credinţă în exercitarea obligaţiilor sale profesionale. Cel ce intenţionează să contrazică afirmarea bunei credinţe, trebuie să facă proba contrară, a relei-credinţe, probă care în cauză lipseşte.

De altfel, prin Ordinul comun nr. 361/238/02.04.2014 al Ministrului Sănătăţii şi Preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, intrat în vigoare ulterior eliberării de către reclamant a prescripţiilor medicale mai sus arătate, s-a dispus modificarea şi completarea Ordinului comun nr. 1301/500/2008 al Ministrului Sănătăţii şi Preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, menţionându-se în mod expres în anexa nr. 22 referitoare la protocoalele terapeutice corespunzătoare poz. nr.125, cod N005F (Quetiapinum), că acestea pot fi continuate şi de medicii de familie, pe o perioadă de 3-6 luni, în baza scrisorii medicale transmise de medicul specialist psihiatru.

Prin urmare, în mod corect a reţinut prima instanţă că pârâta CASJ B. nu este îndreptăţită la recuperarea sumei de plată compensate în cuantum total de 2.592,45 lei, astfel cum s-a dispus prin raportul de control nr. 2716 încheiat la data de 18.08.2016, întrucât nu sunt îndeplinite condiţiile menţionate în acest sens de contractele cadru de furnizare a serviciilor medicale aprobate prin H.G. nr. 117/2013 şi H.G. nr. 400/2014. Condiţia necesară pentru ca suma compensată să poată fi recuperată de la medic este aceea ca pacientul să nu fi avut dreptul de a beneficia de compensarea medicamentului prescris. Or, dacă condiţia necesară imputării priveşte inexistenţa dreptului pacientului, condiţia invocată pentru aplicarea sancţiunii priveşte în cauză modalitatea de prescriere. Or, asiguraţii au fost şi sunt îndreptăţiţi să beneficieze de decontarea medicamentelor mai sus menţionate, indiferent dacă această decontare se dispune în baza prescripţiilor medicale întocmite de medicul specialist sau de medicul de familie, astfel că pârâta CASJ B. nu este îndreptăţită la recuperarea acestor sume.

Astfel, potrivit art. 17 lit. g) din contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013-2014, aprobat prin H.G. nr.117/2013 şi art. 5 lit. g) din contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015, aprobat prin H.G. nr. 400/2014, “În relaţiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii … să recupereze de la furnizorii care au acordat servicii medicale sumele reprezentând contravaloarea acestor servicii, precum şi contravaloarea unor servicii medicale, medicamente cu şi fără contribuţie personală, materiale sanitare şi dispozitive medicale acordate de alţi furnizori aflaţi în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, în baza biletelor de trimitere eliberate de către aceştia, în situaţia în care nu au fost îndeplinite condiţiile pentru ca asiguraţii să beneficieze de aceste servicii”.

Faţă de considerentele sus expuse,curtea reţine că raportul de control nr. 2716 încheiat la data de 18.08.2016 de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate a Judeţului B. este nelegal întocmit în privinţa întregii sume reprezentând valoarea de plată compensată în cuantum total de 2.592 lei, măsură dispusă la punctul 4 al raportului de control.

În privinţa cheltuielilor de judecată, date fiind dispoziţiile art. 453 Cod procedură civilă şi conduita autorităţii pârâte, ea fiind cea din a cărei culpă procesuală au fost ocazionate cheltuielile de judecată, prima instanţă a dispus obligarea acesteia la plata către reclamant a sumei de 1.050 lei cu titlu de cheltuieli de judecată reprezentând onorar de avocat şi taxă judiciară de timbru aferentă cererii de chemare în judecată.

Curtea, ţinând cont că nu pot face obiectul diminuării de către instanţă acele cheltuieli de judecată care constau în plata taxei judiciare de timbru, că instanţa are posibilitatea să reducă onorariul de avocat atunci când acesta este vădit disproporţionat în raport cu valoarea şi complexitatea cauzei, constată că suma la care autoritatea pârâtă a fost obligată cu titlu de cheltuieli de judecată, constând în taxă judiciară de timbru (50 lei) şi onorar avocaţial (1000 lei), este una rezonabilă, proporţională cu munca îndeplinită de avocat, care nu numai că a redactat plângerea prealabilă şi cererea introductivă, dar a fost prezent şi la şedinţa de judecată,formulând şi concluzii scrise, considerent faţă de care susţinerile recurentei nu sunt fondate. 

În raport de dispoziţiile art. 452 Cod procedură civilă, curtea, la cererea intimatului, obligă recurenta, căzută în pretenţii, la plata cheltuielilor de judecată efectuate în recurs, apreciind că suma cerută cu titlu de onorar avocaţial, de 700 lei, nu numai că este probată cu înscrisurile depuse în şedinţa publică din 19.09.2017, dar nu se impune a fi redimensionată, fiind rezonabilă şi proporţională cu prestaţia depusă de apărătorul ales.

Domenii speta

Spete similare