Recurs. Despăgubire. Contravaloare asistenţă medicală transfrontalieră

Recurs. Despăgubire. Contravaloare asistenţă medicală transfrontalieră

- art. 7 alin. 1 şi alin. 3 din Ordinul Preşedintelui C.N.A.S. nr. 729/2009

- art. 912 alin. 4 şi art. 913 alin. 2 din Legea nr. 95/2006

Referitor la excepţia inadmisibilităţii acţiunii formulate Curtea a reţinut că intimatul a fost internat la Clinica ... din localitatea ... , Ungaria unde a fost supus unei intervenţii chirurgicale de recuperare ligament încrucişat anterior, costul intervenţiei, de 335.000 forinţi, fiind suportat integral de către intimat.

La data de 24.07.2015 intimatul ... a înregistrat la recurenta Casa de Asigurări de Sănătate ... o cerere de acordare informaţii, în cuprinsul căreia a prezentat starea de fapt şi a solicitat să i se comunice în ce măsură ar putea beneficia de restituirea sumei de bani achitată în Ungaria pentru operaţie.

Prin răspunsul nr.12622/10.08.2015 recurenta i-a comunicat că în speţă nu sunt aplicabile prevederile art.7 alin.1 coroborat cu art.7 alin.3 din Ordinul nr.729/2009 deoarece, potrivit art. 328 cardul european nu acoperă situaţia în care asiguratul se deplasează într-un stat membru al Uniunii Europene în vederea beneficierii de tratament medical”, astfel că acesta nu are dreptul la rambursarea cheltuielilor efectuate în clinica din Ungaria.

La data de 8.09.2015 intimatul a înregistrat o contestaţie împotriva răspunsului primit, arătând că s-ar încadra în dispoziţiile art. 912 alin. 4 din Legea nr. 95/2012, recurenta comunicându-i la data de 22.09.2015 un răspuns în care s-a menţionat că îşi susţine în continuare punctul de vedere exprimat prin adresa nr. .../10.08.2015.

Raportat la starea de fapt mai sus expusă Curtea a apreciat că documentele mai sus arătate dovedesc îndeplinirea de către intimat a procedurii prealabile, chiar dacă cererea iniţială depusă de către acesta a fost o cerere de acordare de informaţii; în acest sens s-a reţinut că, contestaţia formulată de acesta împotriva răspunsului primit de la Casa de Asigurări de Sănătate ... a fost întemeiată pe dispoziţiile art. 913 alin. 2 din Legea nr.95/2006 potrivit cărora “asiguraţii pot face contestaţie pentru situaţia prevăzută la alin. (1) sau împotriva nivelului contravalorii asistenţei medicale transfrontaliere rambursate, la casa de asigurări de sănătate la care este luată în evidenţă persoana asigurată în condiţiile Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările şi completările ulterioare”.

Pe de altă parte, aşa cum a reţinut şi instanţa de fond, Curtea a apreciaat că procedura prealabilă a fost concepută ca un mijloc de natură să ofere persoanei vătămate posibilitatea de a obţine recunoaşterea dreptului pretins sau a interesului legitim invocat mai rapid, iar nu ca un obstacol în exercitarea dreptului de acces liber la justiţie.

Pe fondul cauzei s-a apreciat că în cauză sunt aplicabile dispoziţiile art.7 alin.1 din Ordinul nr.729/2009 în forma care era în vigoare la data de 3.03.2015, data accesării de către intimat a serviciului medical în Ungaria, potrivit căruia “în condiţiile în care unui asigurat român aflat pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene, Spaţiului Economic European, respectiv Confederaţiei Elveţiene i se acordă asistenţă medicală fără ca acesta să prezinte cardul european de asigurări sociale de sănătate sau acesta nu este recunoscut de unitatea sanitară de la locul de şedere, asiguratul român suportă contravaloarea serviciilor medicale acordate”.

Din lecturarea textului legal mai sus reţinut s-a constatat că, forma acestuia la data de 3.03.2015 nu se referea “la asistenţă medicală devenită necesară în timpul şederii temporare pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene, Spaţiului Economic European, respectiv Confederaţiei Elveţiene”, ci, la orice tip de asistenţă medicală acordată în perioada în care cetăţeanul român s-a aflat pe teritoriul statului membru UE.

Ulterior, prin Ordinul nr. 163/ 13.03.2015 conţinutul articolului 7 a fost modificat în sensul reţinut şi de către recurentă în cererea de recurs, şi anume: “În situaţia în care o persoană asigurată în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România beneficiază de asistenţă medicală devenită necesară în timpul şederii temporare pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene, Spaţiului Economic European, respectiv Confederaţiei Elveţiene, fără să prezinte cardul european de asigurări sociale de sănătate/certificatul provizoriu de înlocuire a cardului european de asigurări sociale de sănătate sau dacă acesta nu este recunoscut de unitatea sanitară de la locul de şedere, persoana respectivă suportă contravaloarea asistenţei medicale acordate”.

Prin urmare, la data de 3.03.2015 potrivit dispoziţiilor art. 7 alin. 2 din Ordinul nr. 729/ 2009 unui asigurat român aflat pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene, Spaţiului Economic European, respectiv Confederaţiei Elveţiene i se puteau rambursa costurile serviciilor medicale de care a beneficiat şi nu doar a asistenţei medicale devenită necesară în timpul şederii temporare pe teritoriul unui stat membru al UE.

Intimatul a achitat contravaloarea serviciilor medicale suportate în Ungaria, acesta având dreptul să-şi recupereze sumele plătite întrucât era asigurat în sistemul naţional, iar din documentele ataşate cererii de chemare în judecată rezultă că acesta îndeplineşte condiţiile revăzute de lege.

Totodată Curtea a reţinut că serviciul medical suportat de către intimat în Ungaria face parte din lista naţională de servicii medicale la care o persoană asigurată în sistemul naţional este îndreptăţită, fiind decontate din fondurile recurentei, neavând relevanţă împrejurarea că, în cazul în care intervenţia chirurgicală era efectuată în ţară costurile acesteia erau decontate spitalului şi nu intimatului, deoarece este vorba de un drept al acestuia, în virtutea calităţii de asigurat pe care acesta o are.

Decizia nr. 1027/08.05.2017

Prin Sentinţa nr. 1989/CA din 1 noiembrie 2016 Tribunalul ... a respins excepţia inadmisibilităţii acţiunii pentru neîndeplinirea procedurii prealabile, prevăzută de art. 7 din Legea nr. 554/2004, invocată de pârâtă.

A admis în parte acţiunea formulată de reclamantul ..., domiciliat în ..., ..., cu domiciliul procedural ales la Cabinet de avocat ..., cu sediul în ..., ..., în contradictoriu cu pârâta Casa de Asigurări de Sănătate ..., cu sediul în ..., ....

A obligat pârâta să achite reclamantului suma de 1.928 lei, reprezentând contravaloarea asistenţei medicale transfrontaliere acordată pe teritoriul Ungariei, achitată de reclamant.

A respins în rest pretenţiile reclamantului.

A obligat pârâta să achite reclamantului suma de 300 lei, cu titlu de cheltuieli de judecată, reprezentând taxa judiciară de timbru.

Pentru a pronunţa această sentinţă, instanţa de fond a reţinut că reclamantul ... a fost diagnosticat, conform fişei de examinare (f.15) eliberată de Spitalul ... din ... la data de 16.02.2015, cu entorsă de genunchi drept, ruptură parţială ligament colateral intern, leziune de menisc intern, fiindu-i recomandat tratamentul chirurgical. Leziunea s-a produs în timpul practicării ski-ului, la începutul lunii februarie 2015.

La data de 06.04.2015, reclamantului i s-a eliberat o scrisoare medicală (f.16) de către aceeaşi unitate spitalicească, fiindu-i sugerat acelaşi tratament.

Conform înscrisurilor de la f. 18-24, în perioada 03-06.03.2015, reclamantul a fost internat la Clinica ... din localitatea ..., Ungaria, unde a fost supus unei intervenţii chirurgicale de recuperare ligament încrucişat anterior, pe care a suportat-o în integralitate, achitând suma de 335.000 forinţi.

Din expertiza medico-legală efectuată în cauză (f.101-103), rezultă că reclamantul a suferit un traumatism la nivelul genunchiului drept în cursul anului 2015 (luna ianuarie-februarie) pentru care la data de 03.03.2015, a fost supus unei intervenţii chirurgicale la o clinică din Ungaria, constând într-o artroscopie la nivelul genunchiului drept şi înlocuirea ligamentului încrucişat anterior cu 4 cottage st. ..., operaţie ce avea ca obiectiv recuperarea ligamentului încrucişat anterior, rupt după trauma suferită. Intervenţia chirurgicală la care a fost supus pacientul din Ungaria se putea efectua şi în România, la nivelul standardelor medicale din Ungaria, inclusiv la Clinica Ortopedie – Traumatologie 1 din cadrul Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă ..., iar conform opiniei medicului specialist ortoped, există în România, inclusiv la Clinica Ortopedie – Traumatologie I din cadrul Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă ... tehnică medicală şi specialişti în artroscopie pentru efectuarea intervenţiei chirurgicale la care a fost supus pacientul, se mai arată în cuprinsul expertizei.

La data de 24.07.2015, reclamantul a înregistrat la Casa de Asigurări de Sănătate ... o cerere de acordare informaţii (f. 10), prin care a prezentat starea de fapt şi a solicitat să i se comunice în ce măsură ar putea beneficia de restituirea sumei de bani achitată, în străinătate, pentru operaţie.

Pârâta a formulat răspunsul nr. 12622/ 10.08.2015 (f. 11), prin care a învederat că în cauză nu sunt incidente prevederile art. 7 alin.1 şi 3 din Ordinul nr. 729/2009, ci cele ale art. 328 din Legea nr. 95/2006, conform cărora cardul european nu acoperă situaţia în care asiguratul se deplasează într-un stat membru al Uniunii Europene în vederea beneficierii de tratament medical.

Ulterior, la data de 08.09.2015, reclamantul înregistrează la unitatea pârâtă o contestaţie (f. 12) la răspunsul primit, arătând că s-ar încadra în dispoziţiile art. 912 alin. 4 din Legea nr. 95/2012, însă pârâta i-a răspuns din nou, la data de 22.09.2015 (f. 14), menţionând că îşi susţine în continuare punctul de vedere exprimat anterior, comunicat prin adresa nr. .../ 10.08.2015.

Cu privire la excepţia inadmisibilităţii acţiunii, invocată de pârâtă, instanţa a reţinut că a fost sesizată cu o cerere privind obligarea pârâtei la plata unei sume de bani, iar nu cu contestarea unor acte administrative unilaterale privind refuzul acesteia la restituirea sumei de bani, nefiind astfel incidente prevederile art. 7 alin.1 din Legea nr. 554/2004, la care face trimitere art. 913 alin.2 din Legea nr. 95/2012.

Mergând totuşi pe ideea pârâtei, instanţa a reţinut că procedura prealabilă a fost concepută în dreptul administrativ ca o cale care poate oferi persoanei vătămate posibilitatea de a obţine rezolvarea diferendului prin recunoaşterea dreptului sau a interesului legitim vătămat mai rapid, fără mijlocirea instanţei, iar nu ca un obstacol în exercitarea dreptului de acces liber la justiţie. Legea nr. 554/2004 instituie o procedură administrativă obligatorie, prealabilă sesizării instanţei, exercitată sub forma recursului graţios sau ierarhic, care constă în aceea că, înainte de a se adresa instanţei de contencios administrativ competente, persoana care se consideră vătămată într-un drept al său ori într-un interes legitim printr-un act administrativ individual trebuie să solicite autorităţii publice emitente sau autorităţii ierarhic superioare, dacă aceasta există, revocarea, în tot sau în parte, a acestuia.

Acest text al art. 7 alin.1 din Legea nr. 554/2004 nu trebuie interpretat literal, ci în corelaţie cu art. 2 alin.1 lit. j) din aceeaşi lege, care defineşte plângerea prealabilă ca fiind cererea prin care se solicită autorităţii publice emitente sau cele ierarhic superioare, după caz, reexaminarea unui act administrativ cu caracter individual sau normativ, în sensul revocării sau modificării acestuia.

Aşadar, faţă de cele mai sus arătate, în privinţa excepţiei, instanţa a respins-o pe de o parte, raportat la petitul cererii de chemare în judecată, iar pe de altă parte, dacă s-ar merge pe teoria susţinută de pârâtă, reţinând că reclamantul a parcurs procedura specială, dovezi în acest sens aflându-se la f. 10-14.

Cu privire la fondul cauzei, instanţa a reţinut incidente prevederile art. 7 alin.1 din Normele metodologice din 17 iulie 2009 privind rambursarea şi recuperarea cheltuielilor reprezentând asistenţa medicală acordată în baza documentelor internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii la care România este parte, varianta în vigoare la data efectuării intervenţiei chirurgicale, respectiv 03.03.2015, conform cărora în condiţiile în care unui asigurat român aflat pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene, Spaţiului Economic European, respectiv Confederaţiei Elveţiene i se acordă asistenţă medicală fără ca acesta să prezinte cardul european de asigurări sociale de sănătate sau acesta nu este recunoscut de unitatea sanitară de la locul de şedere, asiguratul român suportă contravaloarea serviciilor medicale acordate, dar şi ale alin.3 ale aceluiaşi articol, conform cărora după finalizarea procedurii instituite pentru utilizarea formularului E126, în vederea rambursării, casa de asigurări de sănătate va solicita alocarea de prevederi bugetare utilizând modelul de solicitare pentru acordare de prevedere bugetată prevăzut în anexa nr.3.

Aceste prevederi se aplică în ipoteza neîndeplinirii de către persoanele asigurate a obligaţiei de a prezenta cardul de sănătate la momentul efectuării unui procedeu medical, cum este cazul reclamantului, ipoteză reglementată de prevederile art. 335 alin.1 din Legea nr. 95/2006, forma de la data de 03.03.2015, conform căruia furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, precum şi titularii cardului naţional de asigurări sociale de sănătate au obligaţia de a solicita şi, respectiv, de a prezenta acest document, la data acordării asistenţei medicale, în condiţiile prevăzute de contractul-cadru şi de normele metodologice de aplicare a acestui contract.

De asemenea, instanţa a reţinut că reclamantul a făcut dovada îndeplinirii condiţiilor legale pentru a beneficia de restituirea sumelor achitate, respectiv pe lângă cele anterior menţionate, a depus documente justificative în susţinerea pretenţiilor sale.

Totodată, din notele de şedinţă depuse de pârâtă rezultă că reclamantul era asigurat în sistemul naţional de asigurări, fiind angajat în perioada 01.01.2015-30.09.2015 la SC ... SRL.

Aşadar, având în vedere faptul că reclamantul, asigurat fiind, putea beneficia de acelaşi tratament şi în cadrul unităţilor spitaliceşti naţionale, instanţa a găsit întemeiată cererea subsidiară a acestuia, respectiv a dispus restituirea către acesta a unei sume egale cu tariful care ar fi fost suportat de România prin sistemul asigurărilor sociale de sănătate dacă asistenţa respectivă ar fi fost acordată pe teritoriul României. După cum rezultă din răspunsul nr. .../13.10.2016 (f.107) al Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă ..., în perioada martie 2015, costul decontat de CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ... pentru un pacient externat era de 1.928 lei (1 caz = 1.600 lei x 1,2050 indicele de complexitate a cazului).

Faţă de starea de fapt şi de drept anterior expusă, instanţa a respins excepţia inadmisibilităţii acţiunii pentru neîndeplinirea procedurii prealabile, prevăzută de art. 7 din legea nr. 554/2004, invocată de pârâtă şi a admis în parte acţiunea formulată de reclamantul ..., în contradictoriu cu pârâta CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ..., respectiv a obligat pârâta să achite reclamantului suma de 1.928 lei, reprezentând contravaloarea asistenţei medicale transfrontaliere acordată pe teritoriul Ungariei, achitată de reclamant.

A respins în rest pretenţiile reclamantului.

În baza art. 452-453 Cod procedură civilă, fiind în culpă procesuală, instanţa a obligat pârâta să achite reclamantului suma de 300 lei, cu titlu de cheltuieli de judecată, reprezentând taxa judiciară de timbru.

Împotriva sentinţei mai sus arătate a formulat recurs Casa de Asigurări de Sănătate ... solicitând admiterea acestuia, casarea sentinţei recurate şi, reţinând cauza spre rejudecare să se dispună respingerea în totalitate a cererii de chemare în judecată.

În motivarea recursului formulat s-a arătat că în mod greşit instanţa de fond a respins excepţia inadmisibilităţii în condiţiile în care Legea nr.95/2006 prevede în mod expres obligativitatea parcurgerii procedurii prealabile, iar cererea de informaţii nr. .../ 24.07.2015 nu poate fi asimilată cu o cerere de rambursare câră vreme nu a fost făcută în formatul cererii tip prevăzute în anexa 3 a Ordinului nr. .../2009, aceasta constituind şi o declaraţie pe proprie răspundere ce nu poate fi înlocuită cu vreun alt document.

Intimatul nici nu putea sa certifice cele cuprinse în declaraţia mai sus menţionată deoarece ar fi contrazis biletul de externare emis de clinica maghiară din cuprinsul căruia rezultă că anterior internării a avut un accident la schi în Austria şi o primă intervenţie, după care, în data de 16.02.2015 s-a adresat Spitalului ..., unde a beneficiat de consultaţie şi tratament şi, doar ulterior s-a deplasat în Ungaria pentru a beneficia de tratamentul medical.

La cererea de informaţii recurenta a răspuns prin adresa nr. .../10.08.2015 iar intimatul, pentru a da aparenţa respectării procedurii prealabile, a formulat contestaţia înregistrată sub nr.21668/8.09.2015 în care a menţionat dispoziţiile art.913 alin.2 din Legea nr.95/2006.

Intimatul a formulat o contestaţie la răspunsul CAS nr.162/10.08.2015 privind cererea de acordare de informaţii, astfel că nu putea formula contestaţie cu privire la cererea de rambursare pe care nu a formulat-o.

Pe fondul cauzei s-a arătat că dispoziţiile art.7 alin.1 şi alin.3 din Ordinul 729/2009 nu sunt incidente în cauză deoarece conform art.328 din Legea nr.95/2006- varianta în vigoare la data accesării serviciului medical –„ cardul european nu acoperă situaţia în care asiguratul se deplasează într-un stat membru al UE în vederea beneficierii de tratament medical”, ci doar în situaţia în care asistenţa medicală a devenit necesară în timpul şederii temporare pe teritoriul unui stat membru al UE, fără să prezinte cardul european de asigurări sociale de sănătate/certificatul provizoriu de înlocuire a cardului european de asigurări sociale de sănătate sau dacă acesta nu este recunoscut de unitatea sanitară de la locul de şedere, persoana respectivă suportă contravaloarea asistenţei medicale acordate.

S-a arătat că la cererea de acordare de informaţii înregistrată sub nr. .../24.07.2015 intimatul a anexat biletul de externare emis de Clinica ... din Ungaria din cuprinsul căruia rezultă că acesta s-a deplasat în Ungaria în scopul de a beneficia de tratament medical, din anamneza întocmită cu 4 săptămâni înainte de internare, rezultând că genunchiul a fost răsucit la schi, iar prima intervenţie a fost făcută în Austria.

Situaţia reclamantului nu se încadrează în prevederile art. 7 alin. 1 din Ordinul nr. 729/2009 deoarece, reclamantul la data de 3.03.2015 s-a deplasat în Ungaria cu scopul de a beneficia de tratament medical la cerere, pe care l-a achitat, ori cardul european de asigurări de sănătate acoperă doar asistenţa medicală devenită necesară în timpul şederii temporare pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene, ceea ce nu este cazul reclamantului.

Situaţia medicală a reclamantului nu a intervenit pe timpul şederii în Ungaria deoarece, aşa cum rezultă din actele medicale, bilet de externare emis de clinica din Ungaria, a avut un accident la schi în Austria şi o primă intervenţie, după care, în data de 16.02.2015, conform fişei de examinare, s-a adresat Spitalului ... unde a beneficiat de consultaţie şi tratament, astfel că, ulterior acestor servicii medicale s-a deplasat în Ungaria pentru a beneficia de tratament medical, la cerere.

Cererea intimatului de a i se rambursa serviciile medicale efectuate la cererea sa în Ungaria este nefondată având în vedere că din expertiza medicală rezultă că intervenţia chirurgicală la care a fost supus acesta putea fi efectuată şi în România, la nivelul standardelor medicale din Ungaria, inclusiv în ....

S-a învederat instanţei că prin Decizia Comisiei Administrative pentru Coordonarea Sistemelor de Securitate Socială S1 din 12 iunie 2009 privind cardul european de asigurări de sănătate s-a prevăzut că acesta poate fi folosit în toate situaţiile de şedere temporară pe parcursul cărora persoana asigurată necesită prestaţii în natură, indiferent de scopul şederii, fie că este turistic, fie că este legat de activităţi profesionale sau de studii. Totuşi, cardul european de asigurări sociale de sănătate nu poate fi utilizat atunci când scopul şederii în străinătate este acela de a obţine asistenţa medicală.

Raportat la prevederile art.328 din Legea nr.95/2006 şi documentele medicale ale intimatului rezultă cu evidenţă faptul că serviciile medicale pentru care s-a solicitat rambursarea nu au natura unor servicii medicale care au devenit necesare în timpul deplasării asiguratului în Ungaria, ci deplasarea în Ungaria s-a făcut în scopul de a primi tratament medical, caz în care nu se justifică utilizarea cardului european sau a certificatului provizoriu în cazul în care persoana nu deţine card european.

S-a arătat că în mod greşit au fost reţinute de către instanţa de fond prevederile art.335 alin.1 din Legea nr.95/2006 care se referă la titularii cardului naţional de asigurări de sănătate şi care poate fi folosit doar în România.

Faptul că intimatul a făcut dovada cu facturi a achitării serviciilor medicale solicitate la cererea sa în Ungaria nu îl îndreptăţesc la rambursarea acestora, deoarece la data de 3.03.2015 acesta s-a deplasat în Ungaria cu scopul de a beneficia de tratament medical, iar potrivit art.328 din Legea nr.95/2006 cardul european de sănătate nu acoperă situaţia în care asiguratul se deplasează intr-un stat membru al Uniunii Europene în vederea beneficierii de tratament medical.

S-a apreciat că instanţa de fond a admis cererea formulată fără a indica vreun temei de drept care să fundamenteze soluţia pronunţată, ignorând totodată prevederile H.G. nr.304/2014, solicitându-se a se avea în vedere că serviciul medical decontat nu a fost acordat în România, iar intervenţia chirurgicală, în situaţia în care se efectua în ţară, era decontată spitalului şi nu asiguratului.

S-a învederat totodată că intimatul nu a depus la cererea de acordare de informaţii biletul de trimitere în vederea internării care se emite ca urmare a unei evaluări medicale efectuate de către un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul asigurărilor sociale de sănătate din România, nefiind îndeplinită astfel condiţia de eligibilitate prevăzută de art.1 litera b) subpunctul i) din H.G. 304/2014.

Prin întâmpinarea depusă la dosar la data de 17.02.2017 intimatul ... a solicitat respingerea recursului, arătând în motivare cererea este admisibilă raportat la răspunsul comunicat la cererea de acordare informaţii şi la contestaţia formulată împotriva acestui răspuns conform art.913 alin.2 din Legea nr. 95/2006.

Pe fondul cauzei s-a arătat că cererea este întemeiată în speţă fiind aplicabile prevederile art. 7 alin. 1 din Ordinul 729/ 2009 forma în vigoare la data de 3.03.2015 potrivit căruia “în situaţia în care o persoană asigurată în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România beneficiază de asistenţă medicală devenită necesară în timpul şederii temporare pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene, Spaţiului Economic European, respectiv Confederaţiei Elveţiene, fără să prezinte cardul european de asigurări sociale de sănătate/ certificatul provizoriu de înlocuire a cardului european de asigurări sociale de sănătate sau dacă acesta nu este recunoscut de unitatea sanitară de la locul de şedere, persoana respectivă suportă contravaloarea asistenţei medicale acordate”.

Cu toate acestea s-a arătat că alineatul 3 al art. 7 din Ordinul 729/2009 prevede că “în cazul în care asiguratul nu a solicitat direct instituţiei de la locul de şedere rambursarea contravalorii asistenţei medicale acordate sau dacă legislaţia aplicată de instituţia de la locul de şedere nu prevede posibilitatea rambursării contravalorii asistenţei medicale, acesta are dreptul la o rambursare efectuată de casa de asigurări de sănătate la care se află în evidenţă ca persoană asigurată”.

Pentru a putea beneficia de rambursarea costurilor medicale intimatul trebuie să îndeplinească condiţiile prevăzute de art.7 alin.4 din Legea 95/2006, mai precis, să depună la casa de sănătate o cererea în formatul prevăzut în anexa nr.3a, însoţită de documentele justificativ prevăzute de art.7 alin.6 literele a) şi b) din Legea nr.95/2006.

Din actele depuse la dosarul cauzei rezultă că intimatul a ataşat la cererea de chemare în judecată documente care dovedesc îndeplinirea condiţiilor prevăzute de lege pentru a putea beneficia de restituirea costurilor suportate.

Este adevărat că din expertiza efectuată în cauză a rezultat că intervenţia chirurgicală efectuată în Ungaria putea fi făcută şi în România, însă intimatul este îndreptăţit, conform art.912 alin.1 şi art.912 alin.4 din Legea nr.95/2006 la decontarea acesteia deoarece serviciul medical suportat de acesta face parte din lista naţională de servicii medicale la care o persoană asigurată în sistemul naţional de sănătate este îndreptăţit a fi decontate.

În drept s-au invocat dispoziţiile art.15 din Constituţia României, art.7 din Ordinul 729/2009, art. 912 din Legea 95/2006, art.913 din Legea nr.915/2006, cauza C-268/13 Elena Petru contra Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate … şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.

Examinând recursul formulat prin prisma motivelor invocate Curtea l-a apreciat ca fiind nefondat pentru următoarele considerente:

Referitor la excepţia inadmisibilităţii acţiunii formulate Curtea a reţinut că intimatul a fost internat la Clinica ... din localitatea ... , Ungaria unde a fost supus unei intervenţii chirurgicale de recuperare ligament încrucişat anterior, costul intervenţiei, de 335.000 forinţi, fiind suportat integral de către intimat.

La data de 24.07.2015 intimatul ... a înregistrat la recurenta Casa de Asigurări de Sănătate ... o cerere de acordare informaţii, în cuprinsul căreia a prezentat starea de fapt şi a solicitat să i se comunice în ce măsură ar putea beneficia de restituirea sumei de bani achitată în Ungaria pentru operaţie.

Prin răspunsul nr.12622/10.08.2015 recurenta i-a comunicat că în speţă nu sunt aplicabile prevederile art.7 alin.1 coroborat cu art.7 alin.3 din Ordinul nr.729/2009 deoarece, potrivit art. 328 cardul european nu acoperă situaţia în care asiguratul se deplasează într-un stat membru al Uniunii Europene în vederea beneficierii de tratament medical”, astfel că acesta nu are dreptul la rambursarea cheltuielilor efectuate în clinica din Ungaria.

La data de 8.09.2015 intimatul a înregistrat o contestaţie împotriva răspunsului primit, arătând că s-ar încadra în dispoziţiile art. 912 alin. 4 din Legea nr. 95/2012, recurenta comunicându-i la data de 22.09.2015 un răspuns în care s-a menţionat că îşi susţine în continuare punctul de vedere exprimat prin adresa nr. .../10.08.2015.

Raportat la starea de fapt mai sus expusă Curtea a apreciat că documentele mai sus arătate dovedesc îndeplinirea de către intimat a procedurii prealabile, chiar dacă cererea iniţială depusă de către acesta a fost o cerere de acordare de informaţii; în acest sens s-a reţinut că, contestaţia formulată de acesta împotriva răspunsului primit de la Casa de Asigurări de Sănătate ... a fost întemeiată pe dispoziţiile art. 913 alin. 2 din Legea nr.95/2006 potrivit cărora “asiguraţii pot face contestaţie pentru situaţia prevăzută la alin. (1) sau împotriva nivelului contravalorii asistenţei medicale transfrontaliere rambursate, la casa de asigurări de sănătate la care este luată în evidenţă persoana asigurată în condiţiile Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările şi completările ulterioare”.

Pe de altă parte, aşa cum a reţinut şi instanţa de fond, Curtea a apreciaat că procedura prealabilă a fost concepută ca un mijloc de natură să ofere persoanei vătămate posibilitatea de a obţine recunoaşterea dreptului pretins sau a interesului legitim invocat mai rapid, iar nu ca un obstacol în exercitarea dreptului de acces liber la justiţie.

Pe fondul cauzei s-a apreciat că în cauză sunt aplicabile dispoziţiile art.7 alin.1 din Ordinul nr.729/2009 în forma care era în vigoare la data de 3.03.2015, data accesării de către intimat a serviciului medical în Ungaria, potrivit căruia “în condiţiile în care unui asigurat român aflat pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene, Spaţiului Economic European, respectiv Confederaţiei Elveţiene i se acordă asistenţă medicală fără ca acesta să prezinte cardul european de asigurări sociale de sănătate sau acesta nu este recunoscut de unitatea sanitară de la locul de şedere, asiguratul român suportă contravaloarea serviciilor medicale acordate”.

Din lecturarea textului legal mai sus reţinut s-a constatat că, forma acestuia la data de 3.03.2015 nu se referea “la asistenţă medicală devenită necesară în timpul şederii temporare pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene, Spaţiului Economic European, respectiv Confederaţiei Elveţiene”, ci, la orice tip de asistenţă medicală acordată în perioada în care cetăţeanul român s-a aflat pe teritoriul statului membru UE.

Ulterior, prin Ordinul nr. 163/ 13.03.2015 conţinutul articolului 7 a fost modificat în sensul reţinut şi de către recurentă în cererea de recurs, şi anume: “În situaţia în care o persoană asigurată în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România beneficiază de asistenţă medicală devenită necesară în timpul şederii temporare pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene, Spaţiului Economic European, respectiv Confederaţiei Elveţiene, fără să prezinte cardul european de asigurări sociale de sănătate/certificatul provizoriu de înlocuire a cardului european de asigurări sociale de sănătate sau dacă acesta nu este recunoscut de unitatea sanitară de la locul de şedere, persoana respectivă suportă contravaloarea asistenţei medicale acordate”.

Prin urmare, la data de 3.03.2015 potrivit dispoziţiilor art. 7 alin. 2 din Ordinul nr. 729/ 2009 unui asigurat român aflat pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene, Spaţiului Economic European, respectiv Confederaţiei Elveţiene i se puteau rambursa costurile serviciilor medicale de care a beneficiat şi nu doar a asistenţei medicale devenită necesară în timpul şederii temporare pe teritoriul unui stat membru al UE.

Intimatul a achitat contravaloarea serviciilor medicale suportate în Ungaria, acesta având dreptul să-şi recupereze sumele plătite întrucât era asigurat în sistemul naţional, iar din documentele ataşate cererii de chemare în judecată rezultă că acesta îndeplineşte condiţiile revăzute de lege.

Totodată Curtea a reţinut că serviciul medical suportat de către intimat în Ungaria face parte din lista naţională de servicii medicale la care o persoană asigurată în sistemul naţional este îndreptăţită, fiind decontate din fondurile recurentei, neavând relevanţă împrejurarea că, în cazul în care intervenţia chirurgicală era efectuată în ţară costurile acesteia erau decontate spitalului şi nu intimatului, deoarece este vorba de un drept al acestuia, în virtutea calităţii de asigurat pe care acesta o are.

Raportat la considerentele mai sus expuse Curtea a respins ca nefondat recursul declarat de recurenta-pârâtă Casa de Asigurări de Sănătate ... împotriva Sentinţei nr. 1989/CA din 1 noiembrie 2016, pronunţată de Tribunalul ..., pe care a menţinut-o în totul.

Domenii speta

Spete similare